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【摘要】 目的：比较瑞芬太尼与芬太尼在靶控输注（TCI）全麻中的麻醉效果。方法：选择2010年11月-2012年11月期间择期行全麻开腹手术的非孕女性患者60例，随机分为瑞芬太尼组和芬太尼组，每组30例，瑞芬太尼组采用瑞芬太尼2 μg/kg TCI泵入，芬太尼组采用芬太尼2.5 μg/kg TCI泵入。比较两组患者围术期收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）的变化和麻醉诱导后呼吸恢复时间、睁眼时间、拔管时间、定向力恢复时间。结果：两组诱导前SBP、DBP、HR值及诱导后DBP值之间差异均无统计学意义（P>0.05）。瑞芬太尼组诱导后、插管后、手术开始时的SBP较芬太尼组均显著降低，其差异有统计学意义（P<0.05）。瑞芬太尼组插管后、手术开始时的HR较芬太尼组均显著降低，其差异有统计学意义（P<0.05）。瑞芬太尼组的呼吸恢复时间、睁眼时间、拔管时间及定向力恢复时间均较芬太尼组延长，其差异有统计学意义（P<0.05）。结论：瑞芬太尼具有安全、高效、苏醒迅速、不蓄积等特点，比芬太尼更有效地降低血压和心率，抑制气管插管和手术应激的高血压反应，故有良好的临床应用价值。
【关键词】 瑞芬太尼； 芬太尼； 靶控输注
目前临床上多采用超短效静脉麻醉药、中短效肌松药及μ型阿片受体激动剂等药物进行麻醉诱导，其目的就是既能够使患者在短时间内达到足够的麻醉深度，又使气管插管造成的血流动力学变化减小至最低[1]。瑞芬太尼是新型的μ阿片受体激动剂，具有起效快，作用时间短，消除快等优点，已广泛应用于临床手术麻醉中[2]。本文拟采用靶控静脉输注（target-controlled infusion， TCI）瑞芬太尼与芬太尼分别进行全麻，比较其血流动力学变化和术后恢复情况，为临床药物选择提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2010年11月-2012年11月期间择期行全麻开腹手术的非孕女性患者60例，ASA均为Ⅰ～Ⅱ级，年龄19～50岁，平均（22.5±5.2）岁。所有患者均无心脑血管疾病史，无严重肝肾功能障碍，无严重呼吸系统疾病及无生殖道急性感染病史，也无长期服用阿片或苯二氮卓类药物史。随机分为瑞芬太尼组和芬太尼组，每组30例，两组患者年龄、体量、ASA分级等比较差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法 患者于麻醉前30 min肌注射鲁米钠1～1.5 mg/kg和阿托品0.005～0.01 mg/kg，开放静脉通路，应用PHLIPS MP60监护仪密切监测心电图、血压、心率及血氧饱和度。麻醉诱导给予咪唑安定0.05 mg/kg、异丙酚2.0 mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg。瑞芬太尼组采用瑞芬太尼2 μg/kg TCI泵入，芬太尼组采用芬太尼2.5 μg/kg TCI泵入。5 min后行气管插管，均保证一次插管成功。TCI输液泵为英国Graseby3500输液泵。
1.3 观察指标 观察两组患者围术期收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）的改变和麻醉诱导后呼吸恢复时间、睁眼时间、拔管时间、定向力恢复时间。
1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件对数据进行分析，计数资料以（x±s）表示，其比较采用校正t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 血流动力学变化的比较 两组诱导前SBP、DBP、HR值及诱导后DBP值之间差异均无统计学意义（P>0.05）。瑞芬太尼组诱导后、插管后、手术开始时的SBP较芬太尼组均显著降低，其差异有统计学意义（P<0.05）。瑞芬太尼组插管后、手术开始时的HR较芬太尼组均显著降低，其差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 麻醉恢复情况的比较 瑞芬太尼组的呼吸恢复时间、睁眼时间、拔管时间及定向力恢复时间均较芬太尼组延长，其差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
3 讨论
TCI是应用于临床的一种新的静脉输注方式，结合药代动力学和药效动力学理论，通过调节药物目标血浆浓度或目标效应室靶浓度达到控制麻醉深度的目的。与传统的给药模式相比，靶控输注精确度高，能较好地维持稳定的血浆药物浓度；可控性强，能够有效地抑制插管和手术引起的应激反应[3]。本研究通过采用靶控静脉输注结合脑电双频指数（BIS）监测，进一步将麻醉深度与血浆药物浓度有机地结合起来，更有利于客观地比较舒芬太尼和芬太尼的麻醉效果。
芬太尼是目前临床上最为常用的麻醉药物，但由于其脂溶性强，消除T1/2长，如反复多次注射或长时间使用可蓄积在体内，易使患者出现苏醒延迟及出现延迟性呼吸抑制等情况[4-5]。瑞芬太尼是新型的μ阿片受体激动剂，具有独特的药代学特性，结构中含有酯键易被非特异性组织和血浆酯酶迅速水解且不依赖于肝肾功能影响；清除快无蓄积，输注即时半衰期也仅3～5 min；药效强，与芬太尼的效价比为1.2：1[6]。通常麻醉消退时，如伤口疼痛、导管内吸引和气管导管拔出是引起围拔管期应激反应的重要原因，使血浆肾上腺素、去甲肾上腺素水平显著升高至诱导期的两倍，从而导致血流动力学变化剧烈波动，通常表现为血压剧升、心率显著加速及其他心律失常[7-8]。这无疑不利于患者平稳度过手术麻醉期，增加了围手术期风险，特别是对于已经存在循环系统储备功能不足的患者而言，若处理不当，常会带来严重的后果[9]。气管插管的强烈刺激，易引起交感神经兴奋，血浆儿茶酚胺分泌增加，血压升高、心率加快，这与本结果的研究一致[10]。从本研究中两组血流动力学变化的比较来看，瑞芬太尼组较芬太尼组能够为围拔管期提供更为平稳的血流动力学环境，也说明瑞芬太尼比芬太尼能更有效抑制气管插管时的心血管反应，且术后无呼吸抑制的危险，这可能也与其抑制去甲肾上腺素及糖皮质激素的分泌有关。本研究结果也显示，瑞芬太尼组的麻醉恢复各时间均短于芬太尼组，与半衰期短无蓄积有关，可作为短小手术的快通道麻醉用药。 总之，瑞芬太尼具有安全、高效、苏醒迅速、不蓄积等特点，比等剂量的芬太尼能更有效地降低血压和心率，抑制气管插管和手术应激的高血压反应，故有良好的临床应用价值。
参与文献
[1] Greco M， Landoni G， Biondi-Zoccai G， et al. Remifentanil in cardiac surgery： a meta-analysis of randomized controlled trials[J]. J Cardiothorac Vasc Anesth， 2012， 26（1）： 110-116.
[2] Takayama A， Yamaguchi S， Ishikawa K， et al. Recovery of psychomotor function after total intravenous anesthesia with remifentanil-propofol or fentanyl-propofol[J]. J Anesth， 2012， 26（1）： 34-38.
[3] Ozcan A， Ozcan N， Gulec H， et al. Comparison of the effects of fentanyl， remifentanil， and dexmedetomidine on neuromuscular blockade[J]. J Anesth， 2012， 26（2）： 196-199.
[4] Marwah R， Hassan S， Carvalho J C， et al. Remifentanil versus fentanyl for intravenous patient-controlled labour analgesia： an observational study[J]. Can J Anaesth， 2012， 59（3）： 246-254.
[5] ZHANG Guo-hua SUN Li. Peri-intubation hemodynamic changes during low dose fentanyl， remifentanil and sufentanil combined with etomidate for anesthetic induction[J]. Chin Med J （Engl）， 2009， 122（19）： 2330-2334.
[6] Coskun D， Celebi H， Karaca G， et al. Remifentanil versus fentanyl compared in a target-controlled infusion of propofol anesthesia： quality of anesthesia and recovery profile[J]. J Anesth， 2010， 24（3）： 373-379.
[7] Nagase KIida H. Comparison of vecuronium doses in general anesthesia administered with remifentanil or fentany[J]. Masui， 2012， 61（3）： 292-298.
[8] Ogurlu M， Kucuk M， Bilgin F，et al. Comparison of bolus remifentanil-propofol versus bolus fentanyl-propofol for dilatation and sharp curettage[J]. Clin Exp Obstet Gynecol，2010， 37（3）： 209-212.
[9] Sato C， Toraiwa S， Kobayashi T， et al. Influence of intraoperative fentanyl and remifentanil infusion on early postoperative oral intake after general anesthesia[J]. Masui， 2012， 61（9）： 1018-1022.
[10] Wang Y， Yan M， He JG， et al. A randomized comparison of target-controlled infusion of remifentanil and propofol with desflurane and fentanyl for laryngeal surgery[J]. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec， 2011， 73（1）： 47-52.
（收稿日期：2013-03-11） （本文编辑：郎威）
【关键词】 瑞芬太尼； 芬太尼； 靶控输注
目前临床上多采用超短效静脉麻醉药、中短效肌松药及μ型阿片受体激动剂等药物进行麻醉诱导，其目的就是既能够使患者在短时间内达到足够的麻醉深度，又使气管插管造成的血流动力学变化减小至最低[1]。瑞芬太尼是新型的μ阿片受体激动剂，具有起效快，作用时间短，消除快等优点，已广泛应用于临床手术麻醉中[2]。本文拟采用靶控静脉输注（target-controlled infusion， TCI）瑞芬太尼与芬太尼分别进行全麻，比较其血流动力学变化和术后恢复情况，为临床药物选择提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2010年11月-2012年11月期间择期行全麻开腹手术的非孕女性患者60例，ASA均为Ⅰ～Ⅱ级，年龄19～50岁，平均（22.5±5.2）岁。所有患者均无心脑血管疾病史，无严重肝肾功能障碍，无严重呼吸系统疾病及无生殖道急性感染病史，也无长期服用阿片或苯二氮卓类药物史。随机分为瑞芬太尼组和芬太尼组，每组30例，两组患者年龄、体量、ASA分级等比较差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法 患者于麻醉前30 min肌注射鲁米钠1～1.5 mg/kg和阿托品0.005～0.01 mg/kg，开放静脉通路，应用PHLIPS MP60监护仪密切监测心电图、血压、心率及血氧饱和度。麻醉诱导给予咪唑安定0.05 mg/kg、异丙酚2.0 mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg。瑞芬太尼组采用瑞芬太尼2 μg/kg TCI泵入，芬太尼组采用芬太尼2.5 μg/kg TCI泵入。5 min后行气管插管，均保证一次插管成功。TCI输液泵为英国Graseby3500输液泵。
1.3 观察指标 观察两组患者围术期收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）的改变和麻醉诱导后呼吸恢复时间、睁眼时间、拔管时间、定向力恢复时间。
1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件对数据进行分析，计数资料以（x±s）表示，其比较采用校正t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 血流动力学变化的比较 两组诱导前SBP、DBP、HR值及诱导后DBP值之间差异均无统计学意义（P>0.05）。瑞芬太尼组诱导后、插管后、手术开始时的SBP较芬太尼组均显著降低，其差异有统计学意义（P<0.05）。瑞芬太尼组插管后、手术开始时的HR较芬太尼组均显著降低，其差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 麻醉恢复情况的比较 瑞芬太尼组的呼吸恢复时间、睁眼时间、拔管时间及定向力恢复时间均较芬太尼组延长，其差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
3 讨论
TCI是应用于临床的一种新的静脉输注方式，结合药代动力学和药效动力学理论，通过调节药物目标血浆浓度或目标效应室靶浓度达到控制麻醉深度的目的。与传统的给药模式相比，靶控输注精确度高，能较好地维持稳定的血浆药物浓度；可控性强，能够有效地抑制插管和手术引起的应激反应[3]。本研究通过采用靶控静脉输注结合脑电双频指数（BIS）监测，进一步将麻醉深度与血浆药物浓度有机地结合起来，更有利于客观地比较舒芬太尼和芬太尼的麻醉效果。
芬太尼是目前临床上最为常用的麻醉药物，但由于其脂溶性强，消除T1/2长，如反复多次注射或长时间使用可蓄积在体内，易使患者出现苏醒延迟及出现延迟性呼吸抑制等情况[4-5]。瑞芬太尼是新型的μ阿片受体激动剂，具有独特的药代学特性，结构中含有酯键易被非特异性组织和血浆酯酶迅速水解且不依赖于肝肾功能影响；清除快无蓄积，输注即时半衰期也仅3～5 min；药效强，与芬太尼的效价比为1.2：1[6]。通常麻醉消退时，如伤口疼痛、导管内吸引和气管导管拔出是引起围拔管期应激反应的重要原因，使血浆肾上腺素、去甲肾上腺素水平显著升高至诱导期的两倍，从而导致血流动力学变化剧烈波动，通常表现为血压剧升、心率显著加速及其他心律失常[7-8]。这无疑不利于患者平稳度过手术麻醉期，增加了围手术期风险，特别是对于已经存在循环系统储备功能不足的患者而言，若处理不当，常会带来严重的后果[9]。气管插管的强烈刺激，易引起交感神经兴奋，血浆儿茶酚胺分泌增加，血压升高、心率加快，这与本结果的研究一致[10]。从本研究中两组血流动力学变化的比较来看，瑞芬太尼组较芬太尼组能够为围拔管期提供更为平稳的血流动力学环境，也说明瑞芬太尼比芬太尼能更有效抑制气管插管时的心血管反应，且术后无呼吸抑制的危险，这可能也与其抑制去甲肾上腺素及糖皮质激素的分泌有关。本研究结果也显示，瑞芬太尼组的麻醉恢复各时间均短于芬太尼组，与半衰期短无蓄积有关，可作为短小手术的快通道麻醉用药。 总之，瑞芬太尼具有安全、高效、苏醒迅速、不蓄积等特点，比等剂量的芬太尼能更有效地降低血压和心率，抑制气管插管和手术应激的高血压反应，故有良好的临床应用价值。
参与文献
[1] Greco M， Landoni G， Biondi-Zoccai G， et al. Remifentanil in cardiac surgery： a meta-analysis of randomized controlled trials[J]. J Cardiothorac Vasc Anesth， 2012， 26（1）： 110-116.
[2] Takayama A， Yamaguchi S， Ishikawa K， et al. Recovery of psychomotor function after total intravenous anesthesia with remifentanil-propofol or fentanyl-propofol[J]. J Anesth， 2012， 26（1）： 34-38.
[3] Ozcan A， Ozcan N， Gulec H， et al. Comparison of the effects of fentanyl， remifentanil， and dexmedetomidine on neuromuscular blockade[J]. J Anesth， 2012， 26（2）： 196-199.
[4] Marwah R， Hassan S， Carvalho J C， et al. Remifentanil versus fentanyl for intravenous patient-controlled labour analgesia： an observational study[J]. Can J Anaesth， 2012， 59（3）： 246-254.
[5] ZHANG Guo-hua SUN Li. Peri-intubation hemodynamic changes during low dose fentanyl， remifentanil and sufentanil combined with etomidate for anesthetic induction[J]. Chin Med J （Engl）， 2009， 122（19）： 2330-2334.
[6] Coskun D， Celebi H， Karaca G， et al. Remifentanil versus fentanyl compared in a target-controlled infusion of propofol anesthesia： quality of anesthesia and recovery profile[J]. J Anesth， 2010， 24（3）： 373-379.
[7] Nagase KIida H. Comparison of vecuronium doses in general anesthesia administered with remifentanil or fentany[J]. Masui， 2012， 61（3）： 292-298.
[8] Ogurlu M， Kucuk M， Bilgin F，et al. Comparison of bolus remifentanil-propofol versus bolus fentanyl-propofol for dilatation and sharp curettage[J]. Clin Exp Obstet Gynecol，2010， 37（3）： 209-212.
[9] Sato C， Toraiwa S， Kobayashi T， et al. Influence of intraoperative fentanyl and remifentanil infusion on early postoperative oral intake after general anesthesia[J]. Masui， 2012， 61（9）： 1018-1022.
[10] Wang Y， Yan M， He JG， et al. A randomized comparison of target-controlled infusion of remifentanil and propofol with desflurane and fentanyl for laryngeal surgery[J]. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec， 2011， 73（1）： 47-52.
（收稿日期：2013-03-11） （本文编辑：郎威）