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摘要：近年来靶控输注技术（TCI）已经在临床中得到广泛应用 ，因其操作控制性强、操作简单准确[1]，在基层医院也逐渐得到推广应用。由于基层医院相应的设备、设施和人员的缺乏，TCI在临床上应用存在一定的限制。本院自2013年8月以来，应用TCI做全麻手术近200例，积累了一些经验，最大限度地发挥TCI的优势，力求全麻过程更安全、有效、易于控制。
关键词：TCI 基层医院 全麻
Abstract： Target controlled infusion （TCI） technology in recent years has been widely used in clinical， because of its strong operation control， simply and accurately operation [1]， also gradually is widely used in basic-level hospitals. Because the basic-level hospitals of the lack of the corresponding equipment， facilities and personnel， TCI in clinic application there is a certain limit. In our hospital since August 2013， nearly 200 cases of application of TCI anesthesia surgery， accumulated some experience， maximize the strengths of TCI， strive to general anesthesia process more safe， effective and easy to control.
Keywords：TCI Basic-level hospitals General anesthesia
TCI是以药代-药效动力学理论为依据，利用计算机对药物在体内过程、效应过程进行模拟，并找到最合理的用药方案，继而控制药物注射泵，实现血药浓度或效应室浓度稳定于预期值（靶浓度值），从而控制麻醉深度，并根据临床需要可随时调整给药系统[2]。靶控输注麻醉可以选用血浆靶控输注和效应室靶控输注，血浆靶控输注时效应室浓度相较血浆浓度上升缓慢，诱导和维持相对平稳；效应室靶控输注时效应室的浓度迅速达到预定值，有一过性血药浓度的峰值明显高于效应室浓度设定值的“超射”现象，容易出现外周血管扩张、低血压等不良反应[3]。根据调节机制分为开放环路靶控和闭合环路靶控两种模式。开放环路是由临床麻醉医师根据患者的相关情况设定目标浓度，由麻醉师根据患者用药后检测的血压、脉搏、血氧饱和度、心电图等数据综合分析，调节用药，达到合适的麻醉效果；闭合环路是一理想模式，连接了反馈指标，能自动控制靶控浓度，做到按需给药，减少了人为误差[4]。我院TCI采用的是血浆靶控输注、开放环路，应用的药物是T1/2keo小的瑞芬太尼和丙泊酚，负荷量小，循环波动小，达到血浆预定值的时间也不长，效果很好。通过一年多、近200例全麻手术中TCI的应用，有以下体会：
1.麻醉诱导期：
根据患者的体重、年龄、身高设置丙泊酚、瑞芬太尼的流量，气管插管时丙泊酚2.0ug/ml，瑞芬太尼2.0ng/ml，病重、休克、年老体弱的患者流量酌减。设置诱导时间一般为2分钟，同时咪达唑仑2-3mg静推，在患者入睡后，司可林1-1.5mg/kg静推；放置喉罩时，咪达唑仑4-6mg静推，设置丙泊酚的流量为1.3-1.5ug/ml、瑞芬太尼为1.3-1.5ng/ml。插入气管导管（或置入喉罩后）静推阿曲库铵，并立即将丙泊酚、瑞芬太尼的流量分别降至1.0ug/ml、1.0ng/ml，以防在手术区消毒和铺无菌巾这段时间内血压降低。在由平卧位转为其他体位时，在血容量充足的情况下，为减少气管导管对气道的刺激，丙泊酚和瑞芬太尼的流量可设1.2-1.3ug/ml、1.2-1.3ng/ml。在手术开始前1-2分钟再将二者调至合适的流量。术中1-1.5小时追加咪达唑仑1-2mg。术中知晓是全身麻醉的比较棘手的问题，可造成术后患者心理和行为的伤害及医疗纠纷与不良后果，咪达唑仑具有较强的镇静、顺行性遗忘、催眠、抗焦虑、肌松等作用[5]。
2.麻醉维持期：
在患者愿意配合和身体情况允许的情况下，术中可符合其他麻醉方法，如四肢、腰椎的手术复合神经阻滞或椎管内麻醉，不仅可大大减少全麻用药，还容易保持血流动力学的稳定，不需要频繁地调整流量。如颅骨修补的患者，在TCI的基础上加用罗哌卡因局麻，药液注入后在局部形成一定的张力，再加上罗哌卡因的收缩血管的作用[6]，可减少手术切口的出血，还利于手术医师分离组织。胸腹部、盆腔的需要全麻的手术，在硬膜外麻醉效果很好的情况下，全麻的药物输注，笔者认为用普通的微量泵调节流量更为方便。应用TCI时要注意，TCI是一个连续的麻醉过程，要从麻醉开始就要使用，中途不要停用（有些麻醉医师因为血压下降明显，会按照使用微量泵的习惯，按停止键）可根据手术的情况预见性地调节流量（比如前面提到的气管插管等强刺激后，立即调低流量，不能等血压降低后再调整），如果出现血压剧降，一面迅速降低流量，一面加大输液量，必要时给予血管活性药物。中间也不要随便按快速输注键（靶控输注有负荷量）。换针管时，不需要追加或增大靶浓度（TCI有自动补偿功能，可自动补充换药期间的药量）。因为采用的是开放环路，术中一定要注意观察，根据手术刺激、患者反应、患者血流动力学的变化随时调整药物的流量。
3.麻醉苏醒期：
本院因为多种原因没有麻醉恢复室，患者在手术间内Steward评分>4才能出手术室（脑科昏迷或极危重的患者，术后需转入ICU的除外）。为尽快使患者恢复，积累一些经验。由于肌肉松弛药的药效与血浆浓度关系并不十分密切，而且药代动力学也不是典型的三室模，且以肌松监测反馈靶控输注模式为好。本院无肌松监测仪，据经验，末次肌松药可根据手术结束时间提前应用，和（或）减少用量，以利自主呼吸尽快恢复。全麻术后肺不张的发生率高达全麻病人的90%，且与采用吸入和静脉全麻无关，不张的肺组织最多可达20%，因而全麻病人自主呼吸未回复前，可做肺复张（无禁忌症的情况下），促进肺表面活性物质的释放和功能恢复，减少全麻术后肺不张的发生率[7]，还可利用赫白反射，间断停止控制呼吸，诱发自主呼吸的出现[8]。近手术结束时，先停用瑞芬太尼，并将丙泊酚的流量调至1-1.2ug/ml，在此适度镇静的条件下，当患者的血液动力学稳定，自主呼吸恢复满意，再停用丙泊酚。这样可以减少患者在意识比较清醒的情况下而发生呼吸不畅的濒死感。够拔管条件时及时拔管，达到出室条件时，护送患者回病房。
4.术后镇痛：
术后很好的镇痛有利于患者身体恢复，在临床上已形成共识。瑞芬太尼镇痛时间短，不管滴注的时间多长，都恒定在3-5分钟[9]，停止输注后，镇痛作用迅速消失。我们静脉镇痛泵内一般加用舒芬太尼，单纯用TCI静脉全麻时，手术开始时，舒芬太尼10ug静推，术中根据手术时间长短追加，保持一定的血药浓度，停用瑞芬太尼时，立即接镇痛泵，这样不仅可以减少患者苏醒时因疼痛引发的烦躁，还可与术后镇痛很好地衔接。因为舒芬太尼的镇痛镇静作用，还可一定程度地耐受气管导管，减少拔管前后的心血管反应[10]。
参考文献：
1. 刘凤梅，魏桂良，张忠. 异丙酚复合芬太尼靶控静脉麻醉与静吸复合麻醉临床比较 [J]. 中国当代医药 2010（23）.
2. 莫桂熙，刘奕君，李大珩，张良清. 靶控输注方法给与瑞芬太尼麻醉药的临床应用效果评价 [J]. 中国医药指南 2013（34）.
3. 金善良，张富军，俞卫锋. 靶控输注丙泊酚静脉麻醉的快捷指南 [J]. 中国继续医学教育 2011（10）.
4. 杨程，陈宁. 麻醉靶控新进展 [J]. 医疗卫生设备 2012（02）.
5. 蒋月明，郭根花，王树桂，万晶，姚毅，周兴，宋潇，彭飞飞，刘金东，马涛，袁力勇. 川穹嗪对咪达唑仑所致记忆障碍小鼠学习功能的影响 [J]. 中华中医药学刊 2011（08）.
6. 窦连军，周国强. 罗哌卡因在妇产科麻醉中的应用效果（综述）[J]. 中国城乡企业卫生 2011（04）.
7. 薛张纲. 麻醉中的呼吸管理. 2011年中华医学会全国麻醉学术年会交流论文.
8. 张励才，张建一，等兆宏. 麻醉解剖学 [M]. 2版.北京：人民出版社，2010：309.
9. 覃淼. 瑞芬太尼的研究进展 [J]. 中国医药经济学 2013（S3）
10. 徐露，李元海. 舒芬太尼的药理作用和临床应用研究进展 [J]. 安徽医药 2011（03）.
关键词：TCI 基层医院 全麻
Abstract： Target controlled infusion （TCI） technology in recent years has been widely used in clinical， because of its strong operation control， simply and accurately operation [1]， also gradually is widely used in basic-level hospitals. Because the basic-level hospitals of the lack of the corresponding equipment， facilities and personnel， TCI in clinic application there is a certain limit. In our hospital since August 2013， nearly 200 cases of application of TCI anesthesia surgery， accumulated some experience， maximize the strengths of TCI， strive to general anesthesia process more safe， effective and easy to control.
Keywords：TCI Basic-level hospitals General anesthesia
TCI是以药代-药效动力学理论为依据，利用计算机对药物在体内过程、效应过程进行模拟，并找到最合理的用药方案，继而控制药物注射泵，实现血药浓度或效应室浓度稳定于预期值（靶浓度值），从而控制麻醉深度，并根据临床需要可随时调整给药系统[2]。靶控输注麻醉可以选用血浆靶控输注和效应室靶控输注，血浆靶控输注时效应室浓度相较血浆浓度上升缓慢，诱导和维持相对平稳；效应室靶控输注时效应室的浓度迅速达到预定值，有一过性血药浓度的峰值明显高于效应室浓度设定值的“超射”现象，容易出现外周血管扩张、低血压等不良反应[3]。根据调节机制分为开放环路靶控和闭合环路靶控两种模式。开放环路是由临床麻醉医师根据患者的相关情况设定目标浓度，由麻醉师根据患者用药后检测的血压、脉搏、血氧饱和度、心电图等数据综合分析，调节用药，达到合适的麻醉效果；闭合环路是一理想模式，连接了反馈指标，能自动控制靶控浓度，做到按需给药，减少了人为误差[4]。我院TCI采用的是血浆靶控输注、开放环路，应用的药物是T1/2keo小的瑞芬太尼和丙泊酚，负荷量小，循环波动小，达到血浆预定值的时间也不长，效果很好。通过一年多、近200例全麻手术中TCI的应用，有以下体会：
1.麻醉诱导期：
根据患者的体重、年龄、身高设置丙泊酚、瑞芬太尼的流量，气管插管时丙泊酚2.0ug/ml，瑞芬太尼2.0ng/ml，病重、休克、年老体弱的患者流量酌减。设置诱导时间一般为2分钟，同时咪达唑仑2-3mg静推，在患者入睡后，司可林1-1.5mg/kg静推；放置喉罩时，咪达唑仑4-6mg静推，设置丙泊酚的流量为1.3-1.5ug/ml、瑞芬太尼为1.3-1.5ng/ml。插入气管导管（或置入喉罩后）静推阿曲库铵，并立即将丙泊酚、瑞芬太尼的流量分别降至1.0ug/ml、1.0ng/ml，以防在手术区消毒和铺无菌巾这段时间内血压降低。在由平卧位转为其他体位时，在血容量充足的情况下，为减少气管导管对气道的刺激，丙泊酚和瑞芬太尼的流量可设1.2-1.3ug/ml、1.2-1.3ng/ml。在手术开始前1-2分钟再将二者调至合适的流量。术中1-1.5小时追加咪达唑仑1-2mg。术中知晓是全身麻醉的比较棘手的问题，可造成术后患者心理和行为的伤害及医疗纠纷与不良后果，咪达唑仑具有较强的镇静、顺行性遗忘、催眠、抗焦虑、肌松等作用[5]。
2.麻醉维持期：
在患者愿意配合和身体情况允许的情况下，术中可符合其他麻醉方法，如四肢、腰椎的手术复合神经阻滞或椎管内麻醉，不仅可大大减少全麻用药，还容易保持血流动力学的稳定，不需要频繁地调整流量。如颅骨修补的患者，在TCI的基础上加用罗哌卡因局麻，药液注入后在局部形成一定的张力，再加上罗哌卡因的收缩血管的作用[6]，可减少手术切口的出血，还利于手术医师分离组织。胸腹部、盆腔的需要全麻的手术，在硬膜外麻醉效果很好的情况下，全麻的药物输注，笔者认为用普通的微量泵调节流量更为方便。应用TCI时要注意，TCI是一个连续的麻醉过程，要从麻醉开始就要使用，中途不要停用（有些麻醉医师因为血压下降明显，会按照使用微量泵的习惯，按停止键）可根据手术的情况预见性地调节流量（比如前面提到的气管插管等强刺激后，立即调低流量，不能等血压降低后再调整），如果出现血压剧降，一面迅速降低流量，一面加大输液量，必要时给予血管活性药物。中间也不要随便按快速输注键（靶控输注有负荷量）。换针管时，不需要追加或增大靶浓度（TCI有自动补偿功能，可自动补充换药期间的药量）。因为采用的是开放环路，术中一定要注意观察，根据手术刺激、患者反应、患者血流动力学的变化随时调整药物的流量。
3.麻醉苏醒期：
本院因为多种原因没有麻醉恢复室，患者在手术间内Steward评分>4才能出手术室（脑科昏迷或极危重的患者，术后需转入ICU的除外）。为尽快使患者恢复，积累一些经验。由于肌肉松弛药的药效与血浆浓度关系并不十分密切，而且药代动力学也不是典型的三室模，且以肌松监测反馈靶控输注模式为好。本院无肌松监测仪，据经验，末次肌松药可根据手术结束时间提前应用，和（或）减少用量，以利自主呼吸尽快恢复。全麻术后肺不张的发生率高达全麻病人的90%，且与采用吸入和静脉全麻无关，不张的肺组织最多可达20%，因而全麻病人自主呼吸未回复前，可做肺复张（无禁忌症的情况下），促进肺表面活性物质的释放和功能恢复，减少全麻术后肺不张的发生率[7]，还可利用赫白反射，间断停止控制呼吸，诱发自主呼吸的出现[8]。近手术结束时，先停用瑞芬太尼，并将丙泊酚的流量调至1-1.2ug/ml，在此适度镇静的条件下，当患者的血液动力学稳定，自主呼吸恢复满意，再停用丙泊酚。这样可以减少患者在意识比较清醒的情况下而发生呼吸不畅的濒死感。够拔管条件时及时拔管，达到出室条件时，护送患者回病房。
4.术后镇痛：
术后很好的镇痛有利于患者身体恢复，在临床上已形成共识。瑞芬太尼镇痛时间短，不管滴注的时间多长，都恒定在3-5分钟[9]，停止输注后，镇痛作用迅速消失。我们静脉镇痛泵内一般加用舒芬太尼，单纯用TCI静脉全麻时，手术开始时，舒芬太尼10ug静推，术中根据手术时间长短追加，保持一定的血药浓度，停用瑞芬太尼时，立即接镇痛泵，这样不仅可以减少患者苏醒时因疼痛引发的烦躁，还可与术后镇痛很好地衔接。因为舒芬太尼的镇痛镇静作用，还可一定程度地耐受气管导管，减少拔管前后的心血管反应[10]。
参考文献：
1. 刘凤梅，魏桂良，张忠. 异丙酚复合芬太尼靶控静脉麻醉与静吸复合麻醉临床比较 [J]. 中国当代医药 2010（23）.
2. 莫桂熙，刘奕君，李大珩，张良清. 靶控输注方法给与瑞芬太尼麻醉药的临床应用效果评价 [J]. 中国医药指南 2013（34）.
3. 金善良，张富军，俞卫锋. 靶控输注丙泊酚静脉麻醉的快捷指南 [J]. 中国继续医学教育 2011（10）.
4. 杨程，陈宁. 麻醉靶控新进展 [J]. 医疗卫生设备 2012（02）.
5. 蒋月明，郭根花，王树桂，万晶，姚毅，周兴，宋潇，彭飞飞，刘金东，马涛，袁力勇. 川穹嗪对咪达唑仑所致记忆障碍小鼠学习功能的影响 [J]. 中华中医药学刊 2011（08）.
6. 窦连军，周国强. 罗哌卡因在妇产科麻醉中的应用效果（综述）[J]. 中国城乡企业卫生 2011（04）.
7. 薛张纲. 麻醉中的呼吸管理. 2011年中华医学会全国麻醉学术年会交流论文.
8. 张励才，张建一，等兆宏. 麻醉解剖学 [M]. 2版.北京：人民出版社，2010：309.
9. 覃淼. 瑞芬太尼的研究进展 [J]. 中国医药经济学 2013（S3）
10. 徐露，李元海. 舒芬太尼的药理作用和临床应用研究进展 [J]. 安徽医药 2011（03）.