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摘要：目的：探讨急性等容血液稀释在体外手术患者中的观察。方法：自2012年5月起择期心脏外科手术患者随机分为观察组（等容稀释组，ANH组）和对照组。ANH组在局麻后桡动脉穿剌置管后放血，同时右颈内静脉输胶体液。血压有波动者适当应用血管活性药物或稍加快补充胶体，对照组不进行急性等容血液稀释。监测两组患者术前、转流动15分钟、停机时，入ICU时，术后24小时的血红蛋白（Hb）含量、二组输血量、24小时的引流量。结果：对照组取血量明显多于等容稀释组，血红蛋白检测在入ICU点和术后24小时两组患者比较差异有统计学意义（P﹤0.05）。围术期红细胞、血浆用量、等容稀释组明显少于对照组（P<0.05）。24小时引流量无统计学意义。结果：不同心脏外科手术患者采用等容稀释后， 术后H b的含量高于一般心脏手术后病人。术后24h引流量、总输血量、拔管时间、二进宫例、切口俞合不良均优于对照组。结论： 急性等容血液稀释用于体外心脏手术病人能明显减少心脏手术病人的临床用血，能减少异体输血量。本观察组提示心脏外科手术患者均可实行ANH操作， 可明显节约血液，减少医疗费用。
关键词： 急性等容血液稀释 自身输血； 体外手术
心脏手术是外科手术的用血大户，近年由于血源的紧张，输血带来的诸多危险和各种不良反应，各种安全用血和节约用血的方法已越来越受到人们和重视。我院自2012年5月起对择期体外手术患者进行急性等容血液稀释（ANH）， 取得了满意的效果。
1 资料与方法
1.1 临床资料 2012年5月至2014年6月本院收治心脏手术患者， 观察组（ANH）组127例， 对照组105例。观察组年龄11-78岁，， 体重33-78kg， 心功能Ⅰ-Ⅲ级.无贫血和凝血功能异常； 肝肾功能正常；。实施手术为房缺室缺修补； 单办置换（主动脉瓣、二尖瓣关） 双办置换（主动脉瓣+二尖瓣关），主动脉弓置换、肺动脉取栓术、三尖办成形，左房粘液瘤，心脏异物取出术、寇脉搭桥等手术。另选择没做等容血液稀释的病人为对照组。对照组的年龄、性别、体重及手术方式均相同。
1.2 方法
1.21所有患者入室后在局麻下行桡动脉、右颈内静脉穿剌置管，动脉穿剌成功后先行血气检查，观察组用采血袋经动脉放血， 同时等速经颈内静脉输入胶体液， 采血量与所用液体量的比例为1：1 。采血及输液的同时严密监测患者的ECG、心率、血压、Sp02。必要时监测中心静脉压、动脉血压的动态变化， 随时调整输液的速度和量必要时给血管活性药以维持循环的稳定。采血量计算采用G ross公式计算。即V（ml）=EBV×（Hbo-Hbf/Hba）。EBV为预计体内血容量，男性为体重（kg）x70（ml/kg），女性为体重（kg）x60（ml/kg）：Hbo为稀释前血红蛋白；Hbf为稀释后血红蛋白（男Hb12g，女Hb11g）；Hba为Hbo和Hbf的平均值。在计算采血量时， 一般按计算量的2 /3采血， 用CIK-24型微电脑采液控制器（苏州市医用仪器厂）采血 ，用封口机封管。按采血的顺序做标记，室温保存。于体外循环结束后反顺序回输给患者。
1.22麻醉方法：所有病人全麻诱导均用咪唑安定（0.04mg/kg）依托咪酯（0.2mg/kg）舒芬太尼（0.8ug/kg）顺苯环酸阿曲库胺（顺阿）（2mg/kg）平均压低于60mmhg时给血管活性药。全麻维持：七氟醚吸入（1%）（体外循环时停吸入）+丙泊酚200mg+舒芬太尼150ug+顺阿40mg+NS=50Ml，每小时15-20ML，转中根据血压适当追加丙泊酚.复跳后给多巴胺，多巴酚丁胺维持血压，必要时加用肾上腺素或去甲肾上腺素.转流中根据血红旦白数值，当Hb<6g时机器适当追加自体血或浓缩去白红细胞。两组体外循环过程中均采用血液保护，包括温血停跳、乌司他丁（磷酸肌酸）、超滤的使用等。用鱼精蛋白中和肝素（2：1）机余血经外周静脉回输病人。记录术后出现的并发症（例），统计围术期的用血量。
1.3 检测与监测指标：两组患者术前（T1）、转流15分、（T2）、转流结束（T3）术后24h（T4）血红蛋白（Hb）含量、输红细胞量、血浆用量，记录术后24h的引流量（为术后引流瓶里的血量），拔管时间、记录患者麻醉诱导期用血管活性药的次数（术中（采血前后、锯胸骨，插升主前）、停机、关胸，入ICU、术后24h的心率、平均动脉压（MAP）、血氧饱和度（SpO2）的变化。
1.4统计学处理 所得数据以（ x +s ）表示， 组间数值差异比较用t检验。
2 结果
CBP时间ANH组明显长于对照组，有统计学意义。拔管时间ANH组稍长于对照组但无纺计学意义。入ICU、术后24Hb高于对照组有统计学意义。术中出血量、并发症无统计学意义，用血量两组差异显著。两组患者HR、MAP、SpO2无统计学意义。见（表1、2、3、4）
3 讨论
心脏手术是外科用血较多的手术，主要原因有肝素化、创伤面大、体外循环、低温、手术时间长等。一般需要输注大量的同种异体血； 尽管目前对供血者筛查制度完善和血库储备技术的改进， 使异体输血的安全性得到提高， 却尚不能保证由异体输血所导致的疾病传播等并发症的发生[ 1] 。自体输血具有不降低输血后红细胞的抵抗力、血红蛋白氧的亲和力以及输血后红细胞的生存期长的优点，同时也避免了输同种异体血的差错事故。自体输血还可减轻患者的经济负担，增加社会效益，节约血液资源，降低了患者的费用。急性等容性血液稀释是在手术当日麻醉前在较短的时间内放血，它能保存较高H ct的血液， 降低了循环血中的H ct， 减小了术中实际出血量， 同时还保存了功能良好的血小板和凝血因子。另外还可以避免输血的疾病传播，及同种免疫反应， 可以避免发生输同种异体血的差错事故[ 2] 。自体输血的益处已经广泛应用于冠状动脉搭桥和心脏瓣膜手术[ 3]。 从表1可以看出： ANH 与对照组术中出血量差异无统计学意义， 从表2可以看出： ANH 组在入ICU和术后24H时Hb含量均高于对照组说明了放血后可以减少血球的破坏。ANH组患者的术后24h引流量、总输血量、拔管时间、二进宫例、切口俞合不良均优于对照组。分析原因可能是：（1）患者储备的自体血血液成分更加合理，更加接近人的生理状况，不引起免疫反应。异体输血引起非特异性和特异性免疫抑制，可使机体抵抗力降低，手术后感染机会增加，组织切口或吻合口愈合延迟；体外循环是一种非生理过程，尤其是（1）循环过程导致的机械损伤、血液与空气的接触、以及血液与合成材料的接触，可导致溶血、白细胞功能丧失、补体激活、凝血功能紊乱以及炎症反应等。使凝血因子消耗，凝血功能失调，导致术中和术后严重出血。（2）血细胞在反复体外循环中受到机械性损伤，使血小板等数量减少，功能明显下降。（3）血液肝素化影响。（4）低体温等。因为术前或体外循环转机开始时采集的自体血未经体外循环的破坏和影响，有效地保护了血细胞及其他成分，特别是血小板和凝血因子，转流结束后及时回输体内，可迅速提高红细胞比容，增加血液胶体渗透压，维持动脉压，而其含有较多血小板及凝血因子，有利于凝血机制的活化，减少术后出血，从而达到保护血液的作用。该结果和TAKAMI等的研究结果一致[ 4]。
参考文献：
[ 1 ] 夏晓峰， 钱宝华. 术中回收式自身输血的研究进展. 中国输血杂志， 2008， 21（ 4） 311-312
[ 2 ] 杨天楹， 杨成民， 田兆嵩. 临床输血学. 北京： 北京医科大学中国协和医科大学联合出版社， 1993， 389
[ 3 ] L EWIS CE，HIRATZKA L F， Woods se， et al. Autologous blood traansfusion in elective cardiac valve. Operations [ J] J Card Surg.2005，20（6）：513-518
[ 4] TAKAMI Y ，MASUMOTO H. Predictors of allogenic blood transfusion in elective cardiac surgery after preoperative autologous blood donation [ J] .Surg Today， 2009，39（4）：306-309.
关键词： 急性等容血液稀释 自身输血； 体外手术
心脏手术是外科手术的用血大户，近年由于血源的紧张，输血带来的诸多危险和各种不良反应，各种安全用血和节约用血的方法已越来越受到人们和重视。我院自2012年5月起对择期体外手术患者进行急性等容血液稀释（ANH）， 取得了满意的效果。
1 资料与方法
1.1 临床资料 2012年5月至2014年6月本院收治心脏手术患者， 观察组（ANH）组127例， 对照组105例。观察组年龄11-78岁，， 体重33-78kg， 心功能Ⅰ-Ⅲ级.无贫血和凝血功能异常； 肝肾功能正常；。实施手术为房缺室缺修补； 单办置换（主动脉瓣、二尖瓣关） 双办置换（主动脉瓣+二尖瓣关），主动脉弓置换、肺动脉取栓术、三尖办成形，左房粘液瘤，心脏异物取出术、寇脉搭桥等手术。另选择没做等容血液稀释的病人为对照组。对照组的年龄、性别、体重及手术方式均相同。
1.2 方法
1.21所有患者入室后在局麻下行桡动脉、右颈内静脉穿剌置管，动脉穿剌成功后先行血气检查，观察组用采血袋经动脉放血， 同时等速经颈内静脉输入胶体液， 采血量与所用液体量的比例为1：1 。采血及输液的同时严密监测患者的ECG、心率、血压、Sp02。必要时监测中心静脉压、动脉血压的动态变化， 随时调整输液的速度和量必要时给血管活性药以维持循环的稳定。采血量计算采用G ross公式计算。即V（ml）=EBV×（Hbo-Hbf/Hba）。EBV为预计体内血容量，男性为体重（kg）x70（ml/kg），女性为体重（kg）x60（ml/kg）：Hbo为稀释前血红蛋白；Hbf为稀释后血红蛋白（男Hb12g，女Hb11g）；Hba为Hbo和Hbf的平均值。在计算采血量时， 一般按计算量的2 /3采血， 用CIK-24型微电脑采液控制器（苏州市医用仪器厂）采血 ，用封口机封管。按采血的顺序做标记，室温保存。于体外循环结束后反顺序回输给患者。
1.22麻醉方法：所有病人全麻诱导均用咪唑安定（0.04mg/kg）依托咪酯（0.2mg/kg）舒芬太尼（0.8ug/kg）顺苯环酸阿曲库胺（顺阿）（2mg/kg）平均压低于60mmhg时给血管活性药。全麻维持：七氟醚吸入（1%）（体外循环时停吸入）+丙泊酚200mg+舒芬太尼150ug+顺阿40mg+NS=50Ml，每小时15-20ML，转中根据血压适当追加丙泊酚.复跳后给多巴胺，多巴酚丁胺维持血压，必要时加用肾上腺素或去甲肾上腺素.转流中根据血红旦白数值，当Hb<6g时机器适当追加自体血或浓缩去白红细胞。两组体外循环过程中均采用血液保护，包括温血停跳、乌司他丁（磷酸肌酸）、超滤的使用等。用鱼精蛋白中和肝素（2：1）机余血经外周静脉回输病人。记录术后出现的并发症（例），统计围术期的用血量。
1.3 检测与监测指标：两组患者术前（T1）、转流15分、（T2）、转流结束（T3）术后24h（T4）血红蛋白（Hb）含量、输红细胞量、血浆用量，记录术后24h的引流量（为术后引流瓶里的血量），拔管时间、记录患者麻醉诱导期用血管活性药的次数（术中（采血前后、锯胸骨，插升主前）、停机、关胸，入ICU、术后24h的心率、平均动脉压（MAP）、血氧饱和度（SpO2）的变化。
1.4统计学处理 所得数据以（ x +s ）表示， 组间数值差异比较用t检验。
2 结果
CBP时间ANH组明显长于对照组，有统计学意义。拔管时间ANH组稍长于对照组但无纺计学意义。入ICU、术后24Hb高于对照组有统计学意义。术中出血量、并发症无统计学意义，用血量两组差异显著。两组患者HR、MAP、SpO2无统计学意义。见（表1、2、3、4）
3 讨论
心脏手术是外科用血较多的手术，主要原因有肝素化、创伤面大、体外循环、低温、手术时间长等。一般需要输注大量的同种异体血； 尽管目前对供血者筛查制度完善和血库储备技术的改进， 使异体输血的安全性得到提高， 却尚不能保证由异体输血所导致的疾病传播等并发症的发生[ 1] 。自体输血具有不降低输血后红细胞的抵抗力、血红蛋白氧的亲和力以及输血后红细胞的生存期长的优点，同时也避免了输同种异体血的差错事故。自体输血还可减轻患者的经济负担，增加社会效益，节约血液资源，降低了患者的费用。急性等容性血液稀释是在手术当日麻醉前在较短的时间内放血，它能保存较高H ct的血液， 降低了循环血中的H ct， 减小了术中实际出血量， 同时还保存了功能良好的血小板和凝血因子。另外还可以避免输血的疾病传播，及同种免疫反应， 可以避免发生输同种异体血的差错事故[ 2] 。自体输血的益处已经广泛应用于冠状动脉搭桥和心脏瓣膜手术[ 3]。 从表1可以看出： ANH 与对照组术中出血量差异无统计学意义， 从表2可以看出： ANH 组在入ICU和术后24H时Hb含量均高于对照组说明了放血后可以减少血球的破坏。ANH组患者的术后24h引流量、总输血量、拔管时间、二进宫例、切口俞合不良均优于对照组。分析原因可能是：（1）患者储备的自体血血液成分更加合理，更加接近人的生理状况，不引起免疫反应。异体输血引起非特异性和特异性免疫抑制，可使机体抵抗力降低，手术后感染机会增加，组织切口或吻合口愈合延迟；体外循环是一种非生理过程，尤其是（1）循环过程导致的机械损伤、血液与空气的接触、以及血液与合成材料的接触，可导致溶血、白细胞功能丧失、补体激活、凝血功能紊乱以及炎症反应等。使凝血因子消耗，凝血功能失调，导致术中和术后严重出血。（2）血细胞在反复体外循环中受到机械性损伤，使血小板等数量减少，功能明显下降。（3）血液肝素化影响。（4）低体温等。因为术前或体外循环转机开始时采集的自体血未经体外循环的破坏和影响，有效地保护了血细胞及其他成分，特别是血小板和凝血因子，转流结束后及时回输体内，可迅速提高红细胞比容，增加血液胶体渗透压，维持动脉压，而其含有较多血小板及凝血因子，有利于凝血机制的活化，减少术后出血，从而达到保护血液的作用。该结果和TAKAMI等的研究结果一致[ 4]。
参考文献：
[ 1 ] 夏晓峰， 钱宝华. 术中回收式自身输血的研究进展. 中国输血杂志， 2008， 21（ 4） 311-312
[ 2 ] 杨天楹， 杨成民， 田兆嵩. 临床输血学. 北京： 北京医科大学中国协和医科大学联合出版社， 1993， 389
[ 3 ] L EWIS CE，HIRATZKA L F， Woods se， et al. Autologous blood traansfusion in elective cardiac valve. Operations [ J] J Card Surg.2005，20（6）：513-518
[ 4] TAKAMI Y ，MASUMOTO H. Predictors of allogenic blood transfusion in elective cardiac surgery after preoperative autologous blood donation [ J] .Surg Today， 2009，39（4）：306-309.