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摘要：胃癌是人类常见恶性肿瘤，它的发病率和死亡率居全球第二位，外科手术治疗加上区域淋巴结清扫是目前唯一可能治愈胃癌的手段。随着科学的进步，治疗理念和先进技术逐渐引进，胃癌的外科治疗方法也在不断的发展和进步。本文分别就早期胃癌和进展期胃癌的外科治疗的进展分别进行论述。
关键词：胃癌 外科治疗
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.02.050
【中图分类号】R-0 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）02-0045-01
胃癌是人类常见的恶性肿瘤，现在科学认为胃癌的发病是多因素、多步骤、多基因的病理过程。在全球范围胃癌的发病居恶性肿瘤中第四位，其病死率更是高居第2位[1]。是我国目前最常见的恶性肿瘤之一，在我国胃癌患者具有发现时病期晚、治疗比较困难以及预后很差等特点。Billroth在1881年成为首位成功施行胃癌切除术的人，此种手术方法到如今已有129年，胃癌的治疗手段首选是外科手术，随着对胃癌研究的深入，越来越多先进技术和理念应用到胃癌手术中[2]，对于胃癌的手术治疗基础，外科医生已经从单纯重视切除原发灶，转变为以切除原发灶和受累器官为基础，加上彻底清扫区域淋巴结以及可能存在腹腔种植癌细胞，当代的手术治疗目的尤其强调保证根治肿瘤的前提下，能够尽可能保存患者正常生理机能。
1 胃癌分期标准
胃癌分期的规范化着重要的意义，临床分期是决定临床治疗方法的基础，病理分期是评估预后的基础。在世界范围内得到推广的是国际抗癌联盟（UICC）修订的TNM分期系统，但在临床操作中却有一定难度，主要还是N 所属淋巴结转移的程度划分不清，在TNM 分期中，N0表示区域内淋巴结未发生转移； N1表示在区域内存在1—6个淋巴结转移； N2是发现7 —14 个淋巴结转移； 而N3 则是表示有15 个以上的淋巴结发生转移，这要求临床医生在每一例胃癌中必须检及15个以上淋巴结，这在术前的分期中是很难做到的，同时也给术后病理检查增加了难度[3]。但胃癌的术前分期也随着临床上多层螺旋CT、磁共振和腹腔镜超声检查技术的发展，准确率得到提高，这在术前制定手术方案和术中确定淋巴结的清扫范围中，提供了比较确切的科学依据。
2 胃癌的外科手术治疗
胃癌包括早期胃癌和进展期胃癌。早期胃癌一旦检测发现可立即手术治疗； 而对于进展期胃癌，临床上主要采用手术、放疗、化疗以及生物免疫学相结合的治疗方法。
2.1 早期胃癌。早期胃癌是指癌组织浸润仅限于粘膜层和粘膜下层，未浸及肌层的胃癌，无论病灶大小或者有无淋巴结转移。大体分为三种类型：隆起型、表浅型及凹陷型。目前对早期胃癌诊断率达10% 左右，由于治疗效果良好，五年生存率可以达到90%。目前，治疗早期胃癌的主要手段是手术，其中包括腹腔镜下胃癌局部切除术、腹腔镜下胃癌根治术以及缩小根治性手术。
2.1.1 腹腔镜下胃癌局部切除术。腹腔镜下胃癌局部切除术的手术适应症：隆起型病变肿瘤直径<2.5 cm者；凹陷型病变无溃疡的肿瘤直径在1.5cm以内者；胃后壁、胃侧壁、贲门或者幽门的粘膜内癌。以上类型的早期胃癌手术方式包括腹腔镜胃腔内粘膜切除术、胃楔形切除术和胃癌根治术，其优点是手术过程中不仅切除了原发病灶，同时对周围淋巴结进行了清扫，手术后也可进行更加详细病理学检查，这使得患者的胃功能得到最大限度保留；手术优势有创伤小、病人恢复快；而缺点便是术中无法切除胃前壁。目前，手术的最大挑战是部分T1N0患者可能出现转移淋巴结可能，但是没有被检查到。
2.1.2 腹腔镜下胃癌根治术。腹腔镜胃癌根治术的手术适应症包括：早期胃癌存在淋巴结转移；术前诊断粘膜内癌，而癌表面有溃疡；诊断粘膜下癌。丁祥飞等[5]对此进行了回顾性配对的病例研究，比较了在腹腔镜下胃癌根治术与传统的开腹胃癌根治术在治疗胃癌中的差异，结果显示出在腹腔镜组的1、3、5 年生存率分别是74.55% 、46.88% 和45.45%，而开腹组结果是70.90%、56.25%和36.36%，比较两组，并无显著统计学差异；癌症的后期复发转移率也无显著差异。这也预示着腹腔镜下胃癌根治术将成为胃癌外科治疗新的主要选择术式和研究方向。
2.1.3 缩小根治性手术。主要有以下2种。①保留幽门的胃切除和保存迷走神经肝支、幽门支的近端胃切除术适用于患者为早期胃癌，并且尚无证据证明存在淋巴结转移者，在理论上这种手术方式最大限度保存患者术后消化道吸收功能，提高了生活质量，也降低了术后倾倒综合征和胆石症以及腹泻等的发生率；②保留胃功能的胃部分切除术，其优点是保留了胃的生理功能。缺点是不易行淋巴结清扫。
2.2 进展期胃癌。进展期胃癌又称为中晚期胃癌，是指癌组织浸润超过粘膜下层或者浸润胃壁全层的胃癌。大体按照国际上采用Borrmann分型法分为四种类型：结节型、溃疡限局型、溃疡浸润型和弥漫浸润型。因其早期症状不明显，大多数的胃癌确诊已经是中晚期[6]。首先必须在案术前准确将胃癌分期，才能保证选择合理的外科综合治疗措施。在临床上主要是参考国际抗癌联盟（UICC）的TNM分期系统[7]，依据是原发病灶情况（T）及淋巴结转移情况（N），依据胃癌分期、手术目的以及切除范围不同，进展期胃癌的手术方式包括标准根治术、扩大手术以及姑息性手术，术后为加强和保证手术治疗效果将采取辅助化疗措施。
2.2.1 标准根治术。胃癌的根治性切除包括癌灶和可能受浸润的胃壁在内，以及胃的部分或全部，按照临床分期的標准清除胃周淋巴结，重建消化道[8]。近年来国内外对于D2根治术作为进展期胃癌的标准根治术已达成了共识，其适应证包括T1期癌中癌灶直径> 1.2cm、N1（+）者、原发灶T2- T3并且淋巴结转移N0-N2（+）、术前术中检查无腹膜转移和肝转移这，进行D2 根治术可获得A级（绝对）或B级（相对）根治[9]。进展期胃癌的淋巴结转移率高，术中清扫淋巴结的程度与术后远期生存率紧密相关，这要求手术医生能够全面准确清扫淋巴结，已达到降低术后复发率的目的。医学界争论的热点是如何确定淋巴结转移范围，近年来淋巴结示踪技术取得一定的进展，陈志新等[10] 研究发现，在使用活性炭追踪时胃周较大范围的淋巴都被染黑，重要的是活性炭转移方向与淋巴结站次转移方向相符，示踪率及黑染率均达到80%以上，在术中淋巴结清扫能够起到重要科学的指导性作用。 2.2.2 扩大根治术。胃癌扩大根治术是指胃原发灶肿瘤侵犯胃周脏器（T4）或淋巴结转移水平达到N2以上，即可行根治切除术；切除范围包括联合脏器切除或D2或加D3淋巴结清扫术，是包括胰体、尾及脾在内的根治性胃大部切除或者全胃切除術。施行此手术的包括部份Ⅱ期和Ⅲ期或者浸润至浆膜层的进展期胃癌，以及N2淋巴结具有较高转移倾向的胃癌。胃癌根治术联合脾脏切除手术的主要目的是为了清扫脾门转移的淋巴结，对于联合脾脏切除是否能够改善预后任然存在争议，Yang等[11]对466例胃癌患者的Meta分析发现与不切除脾脏相比较，术后并发症发生率 病死率在两组之间无显著差异；并不影响淋巴结清扫数目、手术时间以及住院时间；与不切除脾脏相比，五年生存率也并未增加。西方学者视为高危外科手术，因其可增高术后并发症发生率，不良影响远远超过D2清扫带来的手术效果，而且脾在肿瘤免疫中担任重要的角色，因此不推荐为常规手术方式。只有肿瘤组织直接侵犯到脾脏或脾门淋巴结发生转移、胃脾韧带受侵犯等情况才考虑脾脏切除。对于进展期胃癌患者，能够最大程度的保存胃的生理功能，提高生活质量，尽可能的延长生命是手术的目的，在具体手术中应当具体问题具体分析，选择最合适的手术方式。
2.2.3 姑息性切除术。晚期胃癌将出现肿瘤直接浸润周围脏器、广泛淋巴结转移、腹膜播散种植和远处转移等，患者失去根治手术的机会，手术难度大，治疗难度高，近年来随着外科治疗理论与实践的发展，研究发现姑息性手术能够减轻肿瘤负荷，抑制肿瘤进一步生长，并且减少出血、梗阻、穿孔等并发症的发生，又能够使机体更有效的发挥免疫功能，使得其得到越来越多学者的认可。对于患者的原发肿瘤灶尚可切除，并且全身状况能够耐受手术的病例可实施姑息性切除术。
3 小结
综上所述，外科手术作为治疗胃癌最重要的方式，但是如何选择最确切、最合适的手术方法，包括术前准确分期、围手术期完善护理、手术范围规范，这就需要临床工作者继续长期探索完善。随着分子生物理论与技术的发展，胃癌的基因治疗方法作为一种全新的治疗手段也逐渐被人们所认识和接受，这也必将为胃癌综合治疗带来新的曙光。新的外科综合治疗模式将会更进一步提高患者的术后生存质量以及远期生存率。
参考文献
[1] Parkin DM，Bray F，Ferlay J，et a1.Global cancer statistics，2002.CA Cancer J Clin，2005，55（1）：74-108
[2] 季加孚.进展期胃癌外科治疗模式的转换[J].中华医学杂志，2005，85（30）：2091-2093
[3] 张启瑜，钱礼.腹部外科学[M ].北京：人民卫生出版社，2006：244-246
[4] 刘变英，杨嫦娥，李小会，等.内镜下黏膜切除术在早期胃癌治疗中的应用[J].中国消化内镜，2007，1（3）：24-26
[5] 丁祥飞，卢榜裕.腹腔镜与开腹胃癌根治术远期疗效配对的病例对照研究[ J].微创医学杂志，2008，3（5）：126-127
[6] 汪竹，童建东，袁昕等.伊立替康联合顺铂治疗紫杉类失败的晚期胃癌[J].实用临床医学杂志，2010，12（2）：74-76
[7] 李江波，贺修胜.胃癌的外科治疗进展[J].中国医学工程，2011，19（8）：141-143
[8] 吴在德，吴肇汉.外科学.人民卫生出版社.第六版，2003：462-465
[9] 端木琰，唐天勋.进展期胃癌外科治疗现状与进展[J].临床外科杂志，2008，16（11）：782-784
[10] 郑逸锋，李威.胃癌外科治疗进展[J].医学综述，2010，16（4）：544-546
[11] Yang K，Ch en XZ，H u JK，et al.Effectiveness and safety of spleenectomy for gastric carcinoma：a meta-analysis[J].World J Gastroenterol，2009，15（42）：5352-5359
关键词：胃癌 外科治疗
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.02.050
【中图分类号】R-0 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）02-0045-01
胃癌是人类常见的恶性肿瘤，现在科学认为胃癌的发病是多因素、多步骤、多基因的病理过程。在全球范围胃癌的发病居恶性肿瘤中第四位，其病死率更是高居第2位[1]。是我国目前最常见的恶性肿瘤之一，在我国胃癌患者具有发现时病期晚、治疗比较困难以及预后很差等特点。Billroth在1881年成为首位成功施行胃癌切除术的人，此种手术方法到如今已有129年，胃癌的治疗手段首选是外科手术，随着对胃癌研究的深入，越来越多先进技术和理念应用到胃癌手术中[2]，对于胃癌的手术治疗基础，外科医生已经从单纯重视切除原发灶，转变为以切除原发灶和受累器官为基础，加上彻底清扫区域淋巴结以及可能存在腹腔种植癌细胞，当代的手术治疗目的尤其强调保证根治肿瘤的前提下，能够尽可能保存患者正常生理机能。
1 胃癌分期标准
胃癌分期的规范化着重要的意义，临床分期是决定临床治疗方法的基础，病理分期是评估预后的基础。在世界范围内得到推广的是国际抗癌联盟（UICC）修订的TNM分期系统，但在临床操作中却有一定难度，主要还是N 所属淋巴结转移的程度划分不清，在TNM 分期中，N0表示区域内淋巴结未发生转移； N1表示在区域内存在1—6个淋巴结转移； N2是发现7 —14 个淋巴结转移； 而N3 则是表示有15 个以上的淋巴结发生转移，这要求临床医生在每一例胃癌中必须检及15个以上淋巴结，这在术前的分期中是很难做到的，同时也给术后病理检查增加了难度[3]。但胃癌的术前分期也随着临床上多层螺旋CT、磁共振和腹腔镜超声检查技术的发展，准确率得到提高，这在术前制定手术方案和术中确定淋巴结的清扫范围中，提供了比较确切的科学依据。
2 胃癌的外科手术治疗
胃癌包括早期胃癌和进展期胃癌。早期胃癌一旦检测发现可立即手术治疗； 而对于进展期胃癌，临床上主要采用手术、放疗、化疗以及生物免疫学相结合的治疗方法。
2.1 早期胃癌。早期胃癌是指癌组织浸润仅限于粘膜层和粘膜下层，未浸及肌层的胃癌，无论病灶大小或者有无淋巴结转移。大体分为三种类型：隆起型、表浅型及凹陷型。目前对早期胃癌诊断率达10% 左右，由于治疗效果良好，五年生存率可以达到90%。目前，治疗早期胃癌的主要手段是手术，其中包括腹腔镜下胃癌局部切除术、腹腔镜下胃癌根治术以及缩小根治性手术。
2.1.1 腹腔镜下胃癌局部切除术。腹腔镜下胃癌局部切除术的手术适应症：隆起型病变肿瘤直径<2.5 cm者；凹陷型病变无溃疡的肿瘤直径在1.5cm以内者；胃后壁、胃侧壁、贲门或者幽门的粘膜内癌。以上类型的早期胃癌手术方式包括腹腔镜胃腔内粘膜切除术、胃楔形切除术和胃癌根治术，其优点是手术过程中不仅切除了原发病灶，同时对周围淋巴结进行了清扫，手术后也可进行更加详细病理学检查，这使得患者的胃功能得到最大限度保留；手术优势有创伤小、病人恢复快；而缺点便是术中无法切除胃前壁。目前，手术的最大挑战是部分T1N0患者可能出现转移淋巴结可能，但是没有被检查到。
2.1.2 腹腔镜下胃癌根治术。腹腔镜胃癌根治术的手术适应症包括：早期胃癌存在淋巴结转移；术前诊断粘膜内癌，而癌表面有溃疡；诊断粘膜下癌。丁祥飞等[5]对此进行了回顾性配对的病例研究，比较了在腹腔镜下胃癌根治术与传统的开腹胃癌根治术在治疗胃癌中的差异，结果显示出在腹腔镜组的1、3、5 年生存率分别是74.55% 、46.88% 和45.45%，而开腹组结果是70.90%、56.25%和36.36%，比较两组，并无显著统计学差异；癌症的后期复发转移率也无显著差异。这也预示着腹腔镜下胃癌根治术将成为胃癌外科治疗新的主要选择术式和研究方向。
2.1.3 缩小根治性手术。主要有以下2种。①保留幽门的胃切除和保存迷走神经肝支、幽门支的近端胃切除术适用于患者为早期胃癌，并且尚无证据证明存在淋巴结转移者，在理论上这种手术方式最大限度保存患者术后消化道吸收功能，提高了生活质量，也降低了术后倾倒综合征和胆石症以及腹泻等的发生率；②保留胃功能的胃部分切除术，其优点是保留了胃的生理功能。缺点是不易行淋巴结清扫。
2.2 进展期胃癌。进展期胃癌又称为中晚期胃癌，是指癌组织浸润超过粘膜下层或者浸润胃壁全层的胃癌。大体按照国际上采用Borrmann分型法分为四种类型：结节型、溃疡限局型、溃疡浸润型和弥漫浸润型。因其早期症状不明显，大多数的胃癌确诊已经是中晚期[6]。首先必须在案术前准确将胃癌分期，才能保证选择合理的外科综合治疗措施。在临床上主要是参考国际抗癌联盟（UICC）的TNM分期系统[7]，依据是原发病灶情况（T）及淋巴结转移情况（N），依据胃癌分期、手术目的以及切除范围不同，进展期胃癌的手术方式包括标准根治术、扩大手术以及姑息性手术，术后为加强和保证手术治疗效果将采取辅助化疗措施。
2.2.1 标准根治术。胃癌的根治性切除包括癌灶和可能受浸润的胃壁在内，以及胃的部分或全部，按照临床分期的標准清除胃周淋巴结，重建消化道[8]。近年来国内外对于D2根治术作为进展期胃癌的标准根治术已达成了共识，其适应证包括T1期癌中癌灶直径> 1.2cm、N1（+）者、原发灶T2- T3并且淋巴结转移N0-N2（+）、术前术中检查无腹膜转移和肝转移这，进行D2 根治术可获得A级（绝对）或B级（相对）根治[9]。进展期胃癌的淋巴结转移率高，术中清扫淋巴结的程度与术后远期生存率紧密相关，这要求手术医生能够全面准确清扫淋巴结，已达到降低术后复发率的目的。医学界争论的热点是如何确定淋巴结转移范围，近年来淋巴结示踪技术取得一定的进展，陈志新等[10] 研究发现，在使用活性炭追踪时胃周较大范围的淋巴都被染黑，重要的是活性炭转移方向与淋巴结站次转移方向相符，示踪率及黑染率均达到80%以上，在术中淋巴结清扫能够起到重要科学的指导性作用。 2.2.2 扩大根治术。胃癌扩大根治术是指胃原发灶肿瘤侵犯胃周脏器（T4）或淋巴结转移水平达到N2以上，即可行根治切除术；切除范围包括联合脏器切除或D2或加D3淋巴结清扫术，是包括胰体、尾及脾在内的根治性胃大部切除或者全胃切除術。施行此手术的包括部份Ⅱ期和Ⅲ期或者浸润至浆膜层的进展期胃癌，以及N2淋巴结具有较高转移倾向的胃癌。胃癌根治术联合脾脏切除手术的主要目的是为了清扫脾门转移的淋巴结，对于联合脾脏切除是否能够改善预后任然存在争议，Yang等[11]对466例胃癌患者的Meta分析发现与不切除脾脏相比较，术后并发症发生率 病死率在两组之间无显著差异；并不影响淋巴结清扫数目、手术时间以及住院时间；与不切除脾脏相比，五年生存率也并未增加。西方学者视为高危外科手术，因其可增高术后并发症发生率，不良影响远远超过D2清扫带来的手术效果，而且脾在肿瘤免疫中担任重要的角色，因此不推荐为常规手术方式。只有肿瘤组织直接侵犯到脾脏或脾门淋巴结发生转移、胃脾韧带受侵犯等情况才考虑脾脏切除。对于进展期胃癌患者，能够最大程度的保存胃的生理功能，提高生活质量，尽可能的延长生命是手术的目的，在具体手术中应当具体问题具体分析，选择最合适的手术方式。
2.2.3 姑息性切除术。晚期胃癌将出现肿瘤直接浸润周围脏器、广泛淋巴结转移、腹膜播散种植和远处转移等，患者失去根治手术的机会，手术难度大，治疗难度高，近年来随着外科治疗理论与实践的发展，研究发现姑息性手术能够减轻肿瘤负荷，抑制肿瘤进一步生长，并且减少出血、梗阻、穿孔等并发症的发生，又能够使机体更有效的发挥免疫功能，使得其得到越来越多学者的认可。对于患者的原发肿瘤灶尚可切除，并且全身状况能够耐受手术的病例可实施姑息性切除术。
3 小结
综上所述，外科手术作为治疗胃癌最重要的方式，但是如何选择最确切、最合适的手术方法，包括术前准确分期、围手术期完善护理、手术范围规范，这就需要临床工作者继续长期探索完善。随着分子生物理论与技术的发展，胃癌的基因治疗方法作为一种全新的治疗手段也逐渐被人们所认识和接受，这也必将为胃癌综合治疗带来新的曙光。新的外科综合治疗模式将会更进一步提高患者的术后生存质量以及远期生存率。
参考文献
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[6] 汪竹，童建东，袁昕等.伊立替康联合顺铂治疗紫杉类失败的晚期胃癌[J].实用临床医学杂志，2010，12（2）：74-76
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[11] Yang K，Ch en XZ，H u JK，et al.Effectiveness and safety of spleenectomy for gastric carcinoma：a meta-analysis[J].World J Gastroenterol，2009，15（42）：5352-5359