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【关键词】 胃肿瘤；外科治疗
文章编号：1003-1383(2008)05-0618-02中图分类号：R 735.2文献标识码：A
胃癌的手术治疗历史悠久， 自1891年Billroth施行首例胃癌切除成功，至今已过去100多年。虽然从全球胃癌外科治疗情况看，效果远不尽人意，但外科治疗胃癌仍是有希望治愈的有效方法。在我国胃癌患病率和死亡率均超过世界平均水平的两倍，过去30年里，手术治疗5年生存率仅徘徊在20%～30%。与西方国家胃癌切除5年生存率的10%～30%［1］基本一致。而日本5年生存率约为60%，与我国及西方国家相比疗效显著提高得多。我国临床医疗中心多数已形成以手术为主和辅以化疗、放疗、生物免疫疗法的外科综合治疗模式，胃癌的整体疗效已有所改善，但就具体方案而言，仍有不少方面值得进一步完善，本文就此方面作一综述。
一、胃癌分期的标准与方法
胃癌的TNM分期，UICC，AJCC，JCC经过大量的临床验证和多年的讨论，在世界范围内得以推广，但在实际应用中有一定难度，主要是因为N所属淋巴结转移的程度不一，按TNM分期，N0为所属淋巴结无转移；N1为1~6个淋巴结转移；N2为7~14个淋巴结转移；N3为15个以上淋巴结转移，要求每一例必须检出15个以上淋巴结，这在术前分期中难以做到，也给胃癌手术后检出淋巴结增加了难度［2］。
目前，采用螺旋CT、超声内镜等技术对胃癌术前分期进行了研究，取得了一定进展，为手术方案的制定及设计手术切除范围提供了依据。有选择性地联合应用这些技术，可在术前对癌肿浸润胃壁深度、淋巴结转移范围以及是否存在远处转移等有较明确的认识。与术后病理分期相比较，术前TNM分期的准确性一般可达到80%以上。对于早期胃癌，一经确诊即可直接手术；对于进展期胃癌，选择合理的术前治疗将有助于提高根治性切除率，减少术后复发；对于晚期或无法切除的胃癌，则可避免单纯的手术探查［3］。
二、手术方式
1.胃癌缩小手术 缩小术式包括胃镜下癌灶切除、腹腔镜下癌灶或（和）区域淋巴结切除及开腹缩小手术。其手术适应证为癌灶<1~3 cm，≤N1，≤T1，≤a/b病例［4］。其术前要进行超声胃镜检测或（和）术中快速病理明确癌肿浸润深度，明确肿瘤分期，必要时转开腹行D2手术。以往早期胃癌均行D2根治术，我们认为，只要全身情况能耐受手术、没有广泛的远处转移、局部解剖条件尚允许，应尽力进行根治性切除。目前D2根治术是胃癌外科治疗的基本标准术式［5，6］。国内也已初步达成共识，在临床实际应用中，D2根治术的标准化和规范化存在明显不足。行根治术前，应先对病变范围、浸润深度、淋巴结转移情况、腹膜种植浸润情况和远隔器官的转移进行正确判断，确定能否进行根治性切除，然后再严格按照根治术的标准规范实施，合理切除原发病灶和邻近受累组织，彻底清除转移或可疑转移的淋巴结。但国外有部分学者认为，D2术对胃癌术后生存率并不优于D1术，且死亡率及手术并发症发生率均有所增加［7］。于是不少学者首先对高龄、体弱、多并存疾病的早期胃癌患者施行了缩小手术。术后结果也证实，其5年生存率与标准D2根治术后者差异并无统计学意义。我国知名胃癌专家陈峻青教授认为：目前我国对标准根治手术概念、适应证、手术范围及淋巴结清扫范围出现一些混乱，尤其是淋巴结清扫的站、号问题，直接有碍我国胃癌的规范治疗，值得重视［8］。
2.胃癌扩大根治术 胃癌扩大切除术的定义是超过标准根治术、行联合脏器切除或淋巴结D2以上或D3清除术。过去经验已证明，一个脏器受侵，N0~1病例，行扩大切除术可获良好效果。实际上T4病例、单一脏器或联合脏器受侵，其淋巴结转移在N2以下或转移数在6~7枚以下，又无远隔转移者，均为扩大切除术的良好适应证［9］。扩大切除术的确定条件是联合切除，对淋巴结可行一站全部或部分清除术。关于T4、N3(+)为期的病例(过去的B期)施行系统的D3清除术，以及预防性的D3清除术，均属于临床研究课题。扩大手术的手术方式包括：①左上腹部内脏全摘除术，全胃切除加胰、脾联合切除加横结肠切除；②胰头十二指肠切除术；③腹主动脉旁淋巴结廓清术；④胰腺联合切除，胃上区(U区)进展期胃癌，为了完全廓清脾门淋巴结(No.10)及沿脾动脉干分布的淋巴结(No.11p/No.11d)，常需要进行胰体尾、脾联合切除；⑤联合脾脏切除，现在认为是全胃切除术的一部分［10］。
三、胃癌手术的发展趋势
1.胃癌手术治疗模式的演变 近年来，国内外众多学者对如何改善胃癌患者预后作了大量的探索和研究，新辅助化疗是其中较为有效的方法之一。新辅助化疗又称术前化疗，是指肿瘤患者确诊后，在术前行两个疗程的正规化疗，休息一到两周后行手术治疗［11］。胃癌为化疗中度敏感的肿瘤，近年来开展的新辅助化疗使进展期胃癌治疗的效果得到显著改善。术前新辅助治疗的提出及应用是对肿瘤外科医生及内科医生观念上的一个挑战。新辅助治疗的理论依据是：手术切除原发肿瘤可能会刺激剩余肿瘤细胞的生长；肿瘤周围组织在术后血供改变影响化疗药物浓度及放疗效果；新辅助化疗、放疗的组织病理学反应与预后呈正相关；可以达到预期的目的以提高手术切除率，减少术中播散可能性，降低肿瘤细胞活性；消除潜在的微转移灶，降低术后转移复发的可能；术前通过可测量病灶及术后标本准确判定临床缓解率和病理学有效率；新辅助治疗可剔除不宜手术治疗的患者，部分生物学行为差的胃癌，肿瘤进展迅速，辅助治疗期间即可出现局部广泛浸润和远处转移，这类患者即便行手术切除也很快复发；通过术前辅助治疗了解肿瘤对治疗的反应如何，来确定患者术后是否需要继续治疗［12］。
2.胃癌手术技术的创新
保胰、脾+脾动脉切除术的进一步确立［13，14］，对胰尾切除，迄今尚未发现有何积极临床意义，无强调单纯切除胰尾之必要。胃癌手术联合单纯脾切除是争论已久的问题。目前，我国已把保胰、切脾及脾动脉作为全胃切除、D2清除术的常规手术。但欧美学者认为胃癌根治术应尽量避免联合切脾。他们认为胃癌D2根治术后并发症高的主要原因是脾切除所致。其不良影响远超过D2手术带来的效果［15］。也有一些学者行全胃切除、D2清除术，为了有把握地清除No.10淋巴结，主张联合切脾，尤其癌位于胃大弯侧，脾胃韧带受侵，更是联合切脾之适应证。
总之，涉及胃癌外科治疗的许多临床问题，在我国乃至全球，真正运用循证医学的研究方法的报告几乎是凤毛麟角。我国从事胃癌外科临床研究的工作者应该掌握循证医学的基本知识，努力实践循证医学，为胃癌外科治疗提供医学证据作出应有的贡献。
参考文献
［1］Green D，Ponce de Leon S，Leon Rodriguez E，et al.Adenocarcinoma of the stomach：univariate and multivariate analysis of factors associatedwith survival［J］.Am J Oncol，2002，25(1)：84-89.
［2］张寿熙.提高进展期胃癌外科治疗水平的几点意见［J］.腹部外科，2001，14：261-262.
［3］张 俊，刘炳亚，林言箴.有关国际抗癌联合会与日本胃癌各分期法之说明［J］.外科理论与实践，2000，5：204.
［4］姜波健，孙荣勋，山本哲，等.早期胃癌生物学特性和长期生存的临床研究［J］.中华胃肠外科杂志，2001，4(2)：111-113.
［5］ 张祥福，黄昌明，卢辉山，等.胃癌外科治疗与预后的临床观察［J］.中华医学杂志，2002，82：1142-1143.
［6］Liu K J,Atten MJ,DonahuePE，et al.Extendedlymphadenectcmy for gastric cancer：results in a teaching hospita［J］.AM J Surg，2002，68：365-371.
［7］Hartgrink H，van de Velde CJ，Putter H，et al.Extendedlymphnodedissectionforgastriccancer：Whomaybenefit？FinalresultsoftherandomizedDutchgastriccancergrouptrial［J］.JClinOncol，2004，22：2069-2077.
［8］陈峻青.胃癌外科治疗的术式选择与评价［J］.中华医学杂志，2004，84：2057-2059.
［9］姜波健.胃癌外科治疗的研究热点［J］.国际外科学杂志， 2007， 34(3)： 167-171.
［10］王舒宝.胃癌淋巴结及其外科治疗新概念［J］.中国实用外科杂志，2004，24：126-128.
［11］陈峻青.正确掌握当今胃癌淋巴结清扫术的站、号问题［J］.中国实用外科杂志，2005，25(7)：385-387.
［12］季加孚.胃癌外科治疗研究现状与发展趋势［J］.医学研究杂志，2008，37（1）：4.
［13］日本胃癌学会.胃癌治疗ガイドライン(医师用)［M］.2001 (3月)， 22.
［14］丸山圭一，胃癌手术における尾侧の新しい郭清手技［M］.消化器外科セミナ?1，东京：へるす， 1980， 112.
［15］韩方海，詹文华，李玉明，等.胃癌根治手术联合脾脏切除远期疗效分析［J］.中华外科杂志，2005，43：1114-1117.
(收稿日期：2008-09-08 修回日期：2008-09-24)
(编辑：潘明志)
文章编号：1003-1383(2008)05-0618-02中图分类号：R 735.2文献标识码：A
胃癌的手术治疗历史悠久， 自1891年Billroth施行首例胃癌切除成功，至今已过去100多年。虽然从全球胃癌外科治疗情况看，效果远不尽人意，但外科治疗胃癌仍是有希望治愈的有效方法。在我国胃癌患病率和死亡率均超过世界平均水平的两倍，过去30年里，手术治疗5年生存率仅徘徊在20%～30%。与西方国家胃癌切除5年生存率的10%～30%［1］基本一致。而日本5年生存率约为60%，与我国及西方国家相比疗效显著提高得多。我国临床医疗中心多数已形成以手术为主和辅以化疗、放疗、生物免疫疗法的外科综合治疗模式，胃癌的整体疗效已有所改善，但就具体方案而言，仍有不少方面值得进一步完善，本文就此方面作一综述。
一、胃癌分期的标准与方法
胃癌的TNM分期，UICC，AJCC，JCC经过大量的临床验证和多年的讨论，在世界范围内得以推广，但在实际应用中有一定难度，主要是因为N所属淋巴结转移的程度不一，按TNM分期，N0为所属淋巴结无转移；N1为1~6个淋巴结转移；N2为7~14个淋巴结转移；N3为15个以上淋巴结转移，要求每一例必须检出15个以上淋巴结，这在术前分期中难以做到，也给胃癌手术后检出淋巴结增加了难度［2］。
目前，采用螺旋CT、超声内镜等技术对胃癌术前分期进行了研究，取得了一定进展，为手术方案的制定及设计手术切除范围提供了依据。有选择性地联合应用这些技术，可在术前对癌肿浸润胃壁深度、淋巴结转移范围以及是否存在远处转移等有较明确的认识。与术后病理分期相比较，术前TNM分期的准确性一般可达到80%以上。对于早期胃癌，一经确诊即可直接手术；对于进展期胃癌，选择合理的术前治疗将有助于提高根治性切除率，减少术后复发；对于晚期或无法切除的胃癌，则可避免单纯的手术探查［3］。
二、手术方式
1.胃癌缩小手术 缩小术式包括胃镜下癌灶切除、腹腔镜下癌灶或（和）区域淋巴结切除及开腹缩小手术。其手术适应证为癌灶<1~3 cm，≤N1，≤T1，≤a/b病例［4］。其术前要进行超声胃镜检测或（和）术中快速病理明确癌肿浸润深度，明确肿瘤分期，必要时转开腹行D2手术。以往早期胃癌均行D2根治术，我们认为，只要全身情况能耐受手术、没有广泛的远处转移、局部解剖条件尚允许，应尽力进行根治性切除。目前D2根治术是胃癌外科治疗的基本标准术式［5，6］。国内也已初步达成共识，在临床实际应用中，D2根治术的标准化和规范化存在明显不足。行根治术前，应先对病变范围、浸润深度、淋巴结转移情况、腹膜种植浸润情况和远隔器官的转移进行正确判断，确定能否进行根治性切除，然后再严格按照根治术的标准规范实施，合理切除原发病灶和邻近受累组织，彻底清除转移或可疑转移的淋巴结。但国外有部分学者认为，D2术对胃癌术后生存率并不优于D1术，且死亡率及手术并发症发生率均有所增加［7］。于是不少学者首先对高龄、体弱、多并存疾病的早期胃癌患者施行了缩小手术。术后结果也证实，其5年生存率与标准D2根治术后者差异并无统计学意义。我国知名胃癌专家陈峻青教授认为：目前我国对标准根治手术概念、适应证、手术范围及淋巴结清扫范围出现一些混乱，尤其是淋巴结清扫的站、号问题，直接有碍我国胃癌的规范治疗，值得重视［8］。
2.胃癌扩大根治术 胃癌扩大切除术的定义是超过标准根治术、行联合脏器切除或淋巴结D2以上或D3清除术。过去经验已证明，一个脏器受侵，N0~1病例，行扩大切除术可获良好效果。实际上T4病例、单一脏器或联合脏器受侵，其淋巴结转移在N2以下或转移数在6~7枚以下，又无远隔转移者，均为扩大切除术的良好适应证［9］。扩大切除术的确定条件是联合切除，对淋巴结可行一站全部或部分清除术。关于T4、N3(+)为期的病例(过去的B期)施行系统的D3清除术，以及预防性的D3清除术，均属于临床研究课题。扩大手术的手术方式包括：①左上腹部内脏全摘除术，全胃切除加胰、脾联合切除加横结肠切除；②胰头十二指肠切除术；③腹主动脉旁淋巴结廓清术；④胰腺联合切除，胃上区(U区)进展期胃癌，为了完全廓清脾门淋巴结(No.10)及沿脾动脉干分布的淋巴结(No.11p/No.11d)，常需要进行胰体尾、脾联合切除；⑤联合脾脏切除，现在认为是全胃切除术的一部分［10］。
三、胃癌手术的发展趋势
1.胃癌手术治疗模式的演变 近年来，国内外众多学者对如何改善胃癌患者预后作了大量的探索和研究，新辅助化疗是其中较为有效的方法之一。新辅助化疗又称术前化疗，是指肿瘤患者确诊后，在术前行两个疗程的正规化疗，休息一到两周后行手术治疗［11］。胃癌为化疗中度敏感的肿瘤，近年来开展的新辅助化疗使进展期胃癌治疗的效果得到显著改善。术前新辅助治疗的提出及应用是对肿瘤外科医生及内科医生观念上的一个挑战。新辅助治疗的理论依据是：手术切除原发肿瘤可能会刺激剩余肿瘤细胞的生长；肿瘤周围组织在术后血供改变影响化疗药物浓度及放疗效果；新辅助化疗、放疗的组织病理学反应与预后呈正相关；可以达到预期的目的以提高手术切除率，减少术中播散可能性，降低肿瘤细胞活性；消除潜在的微转移灶，降低术后转移复发的可能；术前通过可测量病灶及术后标本准确判定临床缓解率和病理学有效率；新辅助治疗可剔除不宜手术治疗的患者，部分生物学行为差的胃癌，肿瘤进展迅速，辅助治疗期间即可出现局部广泛浸润和远处转移，这类患者即便行手术切除也很快复发；通过术前辅助治疗了解肿瘤对治疗的反应如何，来确定患者术后是否需要继续治疗［12］。
2.胃癌手术技术的创新
保胰、脾+脾动脉切除术的进一步确立［13，14］，对胰尾切除，迄今尚未发现有何积极临床意义，无强调单纯切除胰尾之必要。胃癌手术联合单纯脾切除是争论已久的问题。目前，我国已把保胰、切脾及脾动脉作为全胃切除、D2清除术的常规手术。但欧美学者认为胃癌根治术应尽量避免联合切脾。他们认为胃癌D2根治术后并发症高的主要原因是脾切除所致。其不良影响远超过D2手术带来的效果［15］。也有一些学者行全胃切除、D2清除术，为了有把握地清除No.10淋巴结，主张联合切脾，尤其癌位于胃大弯侧，脾胃韧带受侵，更是联合切脾之适应证。
总之，涉及胃癌外科治疗的许多临床问题，在我国乃至全球，真正运用循证医学的研究方法的报告几乎是凤毛麟角。我国从事胃癌外科临床研究的工作者应该掌握循证医学的基本知识，努力实践循证医学，为胃癌外科治疗提供医学证据作出应有的贡献。
参考文献
［1］Green D，Ponce de Leon S，Leon Rodriguez E，et al.Adenocarcinoma of the stomach：univariate and multivariate analysis of factors associatedwith survival［J］.Am J Oncol，2002，25(1)：84-89.
［2］张寿熙.提高进展期胃癌外科治疗水平的几点意见［J］.腹部外科，2001，14：261-262.
［3］张 俊，刘炳亚，林言箴.有关国际抗癌联合会与日本胃癌各分期法之说明［J］.外科理论与实践，2000，5：204.
［4］姜波健，孙荣勋，山本哲，等.早期胃癌生物学特性和长期生存的临床研究［J］.中华胃肠外科杂志，2001，4(2)：111-113.
［5］ 张祥福，黄昌明，卢辉山，等.胃癌外科治疗与预后的临床观察［J］.中华医学杂志，2002，82：1142-1143.
［6］Liu K J,Atten MJ,DonahuePE，et al.Extendedlymphadenectcmy for gastric cancer：results in a teaching hospita［J］.AM J Surg，2002，68：365-371.
［7］Hartgrink H，van de Velde CJ，Putter H，et al.Extendedlymphnodedissectionforgastriccancer：Whomaybenefit？FinalresultsoftherandomizedDutchgastriccancergrouptrial［J］.JClinOncol，2004，22：2069-2077.
［8］陈峻青.胃癌外科治疗的术式选择与评价［J］.中华医学杂志，2004，84：2057-2059.
［9］姜波健.胃癌外科治疗的研究热点［J］.国际外科学杂志， 2007， 34(3)： 167-171.
［10］王舒宝.胃癌淋巴结及其外科治疗新概念［J］.中国实用外科杂志，2004，24：126-128.
［11］陈峻青.正确掌握当今胃癌淋巴结清扫术的站、号问题［J］.中国实用外科杂志，2005，25(7)：385-387.
［12］季加孚.胃癌外科治疗研究现状与发展趋势［J］.医学研究杂志，2008，37（1）：4.
［13］日本胃癌学会.胃癌治疗ガイドライン(医师用)［M］.2001 (3月)， 22.
［14］丸山圭一，胃癌手术における尾侧の新しい郭清手技［M］.消化器外科セミナ?1，东京：へるす， 1980， 112.
［15］韩方海，詹文华，李玉明，等.胃癌根治手术联合脾脏切除远期疗效分析［J］.中华外科杂志，2005，43：1114-1117.
(收稿日期：2008-09-08 修回日期：2008-09-24)
(编辑：潘明志)