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[摘要] 目的 探讨舒张性心力衰竭患者的临床诊治。方法 本组49例冠心病患者给予硝酸酯类、β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、小剂量螺内酯;26例高血压患者给予β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、ACEI/ARB、小剂量螺内酯联合应用;扩张型心肌病2例给予β-受体阻滞剂、小剂量螺内酯;肥厚型心肌病3例、原发性限制型心肌病2例给予β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、小剂量螺内酯;瓣膜性心脏病3例行择期换瓣手术。结果 经治疗,所有患者均治愈出院。结论 DHF临床特点是心肌显著肥厚,心脏大小正常,左室射血分数(LVEF)正常及左室舒张期充盈减少舒张性心力衰竭患者一般心力衰竭程度较轻,有充血性心衰表现多为肺淤血表现;联合治疗减轻心室重构改善心功能、对洋地黄类药物治疗不敏感。治疗以缓解症状,提高运动耐量,改善生活质量,阻止或延缓心室重塑,降低病死率为主。治疗主要是改善DHF症状;治疗基础疾病;基于病理机制的治疗。
[关键词] 舒张性心力衰竭
[中图分类号] R541.6[中图分类号] A[文章编号] 1673-9701(2009)24-250-02
舒张性心力衰竭(DHF)是指在心室收缩功能正常的情况下,心室松弛性和顺应性减低使心室充盈量减少和充盈压升高,导致肺循环和体循环瘀血的一种综合征[1]。现对我院2004年8月～2009年2月收治85例舒张性心力衰竭患者的资料分析如下。
1临床资料
1.1一般资料
男65例,女性20例;年龄45~77岁,平均年龄61岁。
1.2原发疾病
冠心病49例,高血压病26例,肥厚型心肌病3例,扩张型心肌病2例,瓣膜性心脏病3例,原发性限制型心肌病2例。
1.3心力衰竭程度
采用NYHA分级、分度标准[2],将心功能分为4级3度,即Ⅰ级心功能,体力活动不受限,心力衰竭处于代偿期;Ⅱ级心功能(Ⅰ度心力衰竭),体力活动轻度受限;Ⅲ级心功能(Ⅱ度心力衰竭),体力活动明显受限;Ⅳ级心功能(Ⅲ度心力衰竭),不能从事任何体力活动。按NYHA心功能分级:Ⅰ级71例,Ⅱ级12例,Ⅲ级2例。
1.4诊断标准
有充血性心力衰竭的症状或体征;左室收缩功能正常或轻微减低,LVEF≥45%;有左室松弛、充盈、舒张期扩张度降低或僵硬度异常的证据;所有患者均符合此标准[3]。
1.5辅助检查
心脏超声检查:左室后壁增厚52例,室间隔增厚33例;左室舒张末期内径均在正常范围;左房增大41例;舒张早期充盈时间(E):≤40cm/s者8例,40～50cm/s者77例。舒张晚期充盈时间(A):50～65cm/s者70例,≥65cm/s者15例。E/A值:≤0.8者31例,0.8～1.2者54例。左室射血分数(LVEF):55%～65%者68例,50%～55%者17例。胸片均示正常心影和不同程度肺淤血影像。
1.6治疗与转归
本组49例冠心病患者给予硝酸酯类、β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、小剂量螺内酯;26例高血压患者给予β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、ACEI/ARB、小剂量螺内酯联合应用;扩张型心肌病2例给予β-受体阻滞剂、小剂量螺内酯;肥厚型心肌病3例、原发性限制型心肌病2例给予β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、小剂量螺内酯;瓣膜性心脏病3例行择期换瓣手术。
1.7疗效评定标准
显效:治疗观察2~4周后,气促、乏力、心累症状明显好转,轻度体力活动后心率保持稳定,心功能改善Ⅱ级或改善至Ⅰ级。有效:症状有改善,心率在活动后明显上升,心功能有改善,心功能Ⅱ~Ⅲ级。无效:症状、心率、心衰无改变。
2结果
本组85例中,显效41例,有效42例,无效2例。
3讨论
DHF是指在心室收缩功能正常的情况下,心室松弛性和顺应性减低使心室充盈量减少和充盈压升高,从而导致肺循环和体循环瘀血的一种综合征。
DHF是由于舒张期心室主动松弛能力受限和心室的顺应性降低以致心室在舒张期的充盈受限,心搏出量降低,左室舒张末压增高而发生的HF。其临床特点是心肌显著肥厚,心脏大小正常,左室射血分数(LVEF)正常及左室舒张期充盈减少[4]。
引起DHF的病因为原发性心肌硬度增加或心肌病变;左心室重量增加、室壁肥厚;心肌缺血或能量缺乏;心肌收缩和舒张不均性。高血压、钙化性瓣膜病可引起心肌肥厚,冠心病引起心肌缺血,糖尿病造成心肌病变能量代谢异常。这些因素均可造成心室舒缩功能不协调[4]。各种病因引起心肌缺血,导致心肌肌浆网摄取Ca2 的功能减弱,细胞内Ca2 浓度升高,心肌细胞内游离Ca2 水平降低缓慢;心肌毛细血管密度和冠脉储备随年龄的增长而下降,可影响舒张功能,使舒张功能减退。由于动脉硬化、主动脉弹性降低导致收缩压上升、后负荷增大,同时心肌细胞随年龄进行性凋亡,剩余的心肌细胞代偿性肥大,共同造成左室肥厚、左室僵硬度增加,心室充盈受损。DHF的诊断需要有下列条件:有充血性心力衰竭的临床表现;实验室检查支持HF,利尿剂反应好;左室收缩功能正常的客观指标,HF发生在72h内测LEVF>50%。
治疗基础疾病是DHF治疗的关键,DHF的治疗原则以缓解症状,提高运动耐量,改善生活质量,阻止或延缓心室重塑,降低病死率为主。治疗主要是改善DHF症状;治疗基础疾病;基于病理机制的治疗。改善DHF的症状主要采用减少回心血量(利尿剂),改善左室的松弛(钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂),逆转左室肥厚(血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、螺内酯),维持心房的收缩功能,控制过快的心率(β受体阻滞剂及抗心律失常药)[5]。
应用药物治疗应注意:长期应用利尿剂可激活RASS,导致血浆肾素增加和电解质紊乱(低血钾、低血钠、低血镁等),因此,应用利尿剂时应谨慎,仅在出现肺淤血症状时短期应用最小有效剂量[6]。硝酸酯类和ACEI可使血管床扩大,血容量相对减少,减少左室舒张末压,使用时与利尿剂相似应从小剂量开始以避免出现低血压和心排血量明显下降;在DHF中的应用洋地黄可使心肌收缩力增强,增加心肌耗氧量,并增加左室僵硬度,从而使左室舒张压升高,DHF症状加重,目前不主张洋地黄治疗窦性心律的DHF患者,除非合并快速房颤者;DHF患者由于舒张末期压力升高室心房容积和压力增大,房颤发生率明显增高,快速房颤可明显降低舒张期左室充盈量而使心排量减少。应使用心脏电复律或抗心律失常药物如已胺碘呋酮和β受体阻滞剂[7]。
总之,心力衰竭的治疗目的就是缓解症状和减低死亡率。对高血压患者实行有效的降压治疗;缺血性心脏病患者积极改善心肌缺血。对主动脉瓣狭窄进行瓣膜置换等。利尿剂是最常用的减少血容量的药物。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)通过对醛固酮的抑制作用,使水、钠潴留减少,亦可使血容量减少。心房利钠素对减少血容量亦有利。血管扩张剂如硝酸酯类和ACEI可使血管床扩大,血容量相对减少,减少前负荷,亦对左心室舒张功能有利。使心率维持在60~90次/min。合并严重的窦过缓或房室传导阻滞应考虑安装起搏器。对肥厚心肌降低左心室壁厚度不仅可增加左心室顺应性,而且可改善内膜下血供,对改善舒张功能有利;减少心肌间质纤维组织减少心肌间质纤维组织可增加心肌顺应性,改善左心室舒张功能[8]。
[参考文献]
[1] 周裔忠,祝善俊,于林君. 舒张性心力衰竭诊断与治疗的进展[J]. 中华心血管病杂志,2004,32(6):478-480.
[2] 张密林,刘坤申. 舒张性心力衰竭的诊断和治疗[J]. 临床荟萃,2003,18(5):297,封3.
[3] 周立红. 舒张性心力衰竭81例临床分析[J]. 疑难病杂志,2005,4(3):158.
[4] 姚菁. 舒张性心力衰竭的诊断与治疗[J]. 社区医学杂志,2008,12(6):11-12.
[5] 祝善俊,徐成斌. 心力衰竭的基础与临床[M]. 北京:人民军医出版社,2001:264-265.
[6] 王双,董碧蓉. 慢性充血性心力衰竭的循征治疗[J]. 中国实用内科杂志,2001,7(21):432.
[7] 刘兵. 老年舒张性心力衰竭18例误诊分析[J]. 中国全科医学,2006, 9(12):1005-1006.
[8] 刘刚,刘坤申. 舒张性心力衰竭诊治的进展[J]. 医学综述,2006,12(4):849-851.
(收稿日期:2009-03-23)
[关键词] 舒张性心力衰竭
[中图分类号] R541.6[中图分类号] A[文章编号] 1673-9701(2009)24-250-02
舒张性心力衰竭(DHF)是指在心室收缩功能正常的情况下,心室松弛性和顺应性减低使心室充盈量减少和充盈压升高,导致肺循环和体循环瘀血的一种综合征[1]。现对我院2004年8月～2009年2月收治85例舒张性心力衰竭患者的资料分析如下。
1临床资料
1.1一般资料
男65例,女性20例;年龄45~77岁,平均年龄61岁。
1.2原发疾病
冠心病49例,高血压病26例,肥厚型心肌病3例,扩张型心肌病2例,瓣膜性心脏病3例,原发性限制型心肌病2例。
1.3心力衰竭程度
采用NYHA分级、分度标准[2],将心功能分为4级3度,即Ⅰ级心功能,体力活动不受限,心力衰竭处于代偿期;Ⅱ级心功能(Ⅰ度心力衰竭),体力活动轻度受限;Ⅲ级心功能(Ⅱ度心力衰竭),体力活动明显受限;Ⅳ级心功能(Ⅲ度心力衰竭),不能从事任何体力活动。按NYHA心功能分级:Ⅰ级71例,Ⅱ级12例,Ⅲ级2例。
1.4诊断标准
有充血性心力衰竭的症状或体征;左室收缩功能正常或轻微减低,LVEF≥45%;有左室松弛、充盈、舒张期扩张度降低或僵硬度异常的证据;所有患者均符合此标准[3]。
1.5辅助检查
心脏超声检查:左室后壁增厚52例,室间隔增厚33例;左室舒张末期内径均在正常范围;左房增大41例;舒张早期充盈时间(E):≤40cm/s者8例,40～50cm/s者77例。舒张晚期充盈时间(A):50～65cm/s者70例,≥65cm/s者15例。E/A值:≤0.8者31例,0.8～1.2者54例。左室射血分数(LVEF):55%～65%者68例,50%～55%者17例。胸片均示正常心影和不同程度肺淤血影像。
1.6治疗与转归
本组49例冠心病患者给予硝酸酯类、β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、小剂量螺内酯;26例高血压患者给予β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、ACEI/ARB、小剂量螺内酯联合应用;扩张型心肌病2例给予β-受体阻滞剂、小剂量螺内酯;肥厚型心肌病3例、原发性限制型心肌病2例给予β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、小剂量螺内酯;瓣膜性心脏病3例行择期换瓣手术。
1.7疗效评定标准
显效:治疗观察2~4周后,气促、乏力、心累症状明显好转,轻度体力活动后心率保持稳定,心功能改善Ⅱ级或改善至Ⅰ级。有效:症状有改善,心率在活动后明显上升,心功能有改善,心功能Ⅱ~Ⅲ级。无效:症状、心率、心衰无改变。
2结果
本组85例中,显效41例,有效42例,无效2例。
3讨论
DHF是指在心室收缩功能正常的情况下,心室松弛性和顺应性减低使心室充盈量减少和充盈压升高,从而导致肺循环和体循环瘀血的一种综合征。
DHF是由于舒张期心室主动松弛能力受限和心室的顺应性降低以致心室在舒张期的充盈受限,心搏出量降低,左室舒张末压增高而发生的HF。其临床特点是心肌显著肥厚,心脏大小正常,左室射血分数(LVEF)正常及左室舒张期充盈减少[4]。
引起DHF的病因为原发性心肌硬度增加或心肌病变;左心室重量增加、室壁肥厚;心肌缺血或能量缺乏;心肌收缩和舒张不均性。高血压、钙化性瓣膜病可引起心肌肥厚,冠心病引起心肌缺血,糖尿病造成心肌病变能量代谢异常。这些因素均可造成心室舒缩功能不协调[4]。各种病因引起心肌缺血,导致心肌肌浆网摄取Ca2 的功能减弱,细胞内Ca2 浓度升高,心肌细胞内游离Ca2 水平降低缓慢;心肌毛细血管密度和冠脉储备随年龄的增长而下降,可影响舒张功能,使舒张功能减退。由于动脉硬化、主动脉弹性降低导致收缩压上升、后负荷增大,同时心肌细胞随年龄进行性凋亡,剩余的心肌细胞代偿性肥大,共同造成左室肥厚、左室僵硬度增加,心室充盈受损。DHF的诊断需要有下列条件:有充血性心力衰竭的临床表现;实验室检查支持HF,利尿剂反应好;左室收缩功能正常的客观指标,HF发生在72h内测LEVF>50%。
治疗基础疾病是DHF治疗的关键,DHF的治疗原则以缓解症状,提高运动耐量,改善生活质量,阻止或延缓心室重塑,降低病死率为主。治疗主要是改善DHF症状;治疗基础疾病;基于病理机制的治疗。改善DHF的症状主要采用减少回心血量(利尿剂),改善左室的松弛(钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂),逆转左室肥厚(血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、螺内酯),维持心房的收缩功能,控制过快的心率(β受体阻滞剂及抗心律失常药)[5]。
应用药物治疗应注意:长期应用利尿剂可激活RASS,导致血浆肾素增加和电解质紊乱(低血钾、低血钠、低血镁等),因此,应用利尿剂时应谨慎,仅在出现肺淤血症状时短期应用最小有效剂量[6]。硝酸酯类和ACEI可使血管床扩大,血容量相对减少,减少左室舒张末压,使用时与利尿剂相似应从小剂量开始以避免出现低血压和心排血量明显下降;在DHF中的应用洋地黄可使心肌收缩力增强,增加心肌耗氧量,并增加左室僵硬度,从而使左室舒张压升高,DHF症状加重,目前不主张洋地黄治疗窦性心律的DHF患者,除非合并快速房颤者;DHF患者由于舒张末期压力升高室心房容积和压力增大,房颤发生率明显增高,快速房颤可明显降低舒张期左室充盈量而使心排量减少。应使用心脏电复律或抗心律失常药物如已胺碘呋酮和β受体阻滞剂[7]。
总之,心力衰竭的治疗目的就是缓解症状和减低死亡率。对高血压患者实行有效的降压治疗;缺血性心脏病患者积极改善心肌缺血。对主动脉瓣狭窄进行瓣膜置换等。利尿剂是最常用的减少血容量的药物。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)通过对醛固酮的抑制作用,使水、钠潴留减少,亦可使血容量减少。心房利钠素对减少血容量亦有利。血管扩张剂如硝酸酯类和ACEI可使血管床扩大,血容量相对减少,减少前负荷,亦对左心室舒张功能有利。使心率维持在60~90次/min。合并严重的窦过缓或房室传导阻滞应考虑安装起搏器。对肥厚心肌降低左心室壁厚度不仅可增加左心室顺应性,而且可改善内膜下血供,对改善舒张功能有利;减少心肌间质纤维组织减少心肌间质纤维组织可增加心肌顺应性,改善左心室舒张功能[8]。
[参考文献]
[1] 周裔忠,祝善俊,于林君. 舒张性心力衰竭诊断与治疗的进展[J]. 中华心血管病杂志,2004,32(6):478-480.
[2] 张密林,刘坤申. 舒张性心力衰竭的诊断和治疗[J]. 临床荟萃,2003,18(5):297,封3.
[3] 周立红. 舒张性心力衰竭81例临床分析[J]. 疑难病杂志,2005,4(3):158.
[4] 姚菁. 舒张性心力衰竭的诊断与治疗[J]. 社区医学杂志,2008,12(6):11-12.
[5] 祝善俊,徐成斌. 心力衰竭的基础与临床[M]. 北京:人民军医出版社,2001:264-265.
[6] 王双,董碧蓉. 慢性充血性心力衰竭的循征治疗[J]. 中国实用内科杂志,2001,7(21):432.
[7] 刘兵. 老年舒张性心力衰竭18例误诊分析[J]. 中国全科医学,2006, 9(12):1005-1006.
[8] 刘刚,刘坤申. 舒张性心力衰竭诊治的进展[J]. 医学综述,2006,12(4):849-851.
(收稿日期:2009-03-23)