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蛛网膜下腔出血（Subarachnoid Hemorrhage，SAH）是神经内科的常见危重疾病，其发病原因主要有动脉瘤和血管畸形，其中又以动脉瘤最为常见，数字减影血管造影（DSA）目前仍是病因诊断的金标准［1］。2006年1月～2010年10月收治蛛网膜下腔出血患者175例，行DSA检查结果进行回顾性分析，现报告如下。
资料与方法
本组SAH患者175例，男107例，女68例。年龄20～77岁，平均50.67岁。其中78例无明显发病诱因，余在剧烈活动、情绪激动、排便、饮酒发病。临床症状主要表现为头痛、头晕、突发意识障碍、发作性四肢抽搐，其中伴有眼睑下垂、眼球活动受限等。Hunt-Hess分级：Ⅰ级72例，Ⅱ级46例，Ⅲ级32例，Ⅳ级20例，Ⅴ级5例。CT和腰穿检查均在发病后3天内进行头颅CT扫描，发现侧裂池、纵裂池、基底池或脑沟内高密度影165例，其中76例伴有颅内血肿或脑室内出血。其余10例CT扫描未见异常后进行腰穿均见血性或黄变的脑脊液而确诊。检查时间分别为出血3天内121例，3天～3周内14例，3周后40例。对首次检查阴性26例，在发病2～3周后复查DSA。
方法：175例所有患者术前签署DSA同意书，常规检查血常规、血糖、肝肾功能及凝血功能、心电图及胸片。全部患者均在术中行生命体征监护。常规采用改良Seldinger技术经右侧股动脉穿刺插管，使用碘海醇为造影剂，常规行双侧颈内动脉、双侧椎动脉正侧位造影，颈内动脉加造斜位造影，必要时行旋转造影和多角度投照。术毕拔鞘，局部压迫15分钟后加压包扎24小时，观察足背动脉搏动。
结 果
脑血管造影结果175例中正常26例（14.9%），异常149例（85.1%），共发现动脉瘤162个，其中前交通动脉瘤32例，后交通动脉瘤31例，颈内动脉瘤56例，大脑中动脉瘤12例，眼动脉瘤4例，大脑前动脉瘤9例，大脑后动脉瘤6例，椎-基底动脉瘤8例，小脑后下动脉瘤4例。其中动脉瘤合并动-静脉畸形（AVM）2例，动脉瘤合并硬脑膜动静脉瘘（DAVF）1例，动脉瘤合并烟雾病1例。首次DSA检查阴性26例，在发病2～3周后病情稳定时进行第二次全脑血管造影，其中明确诊断为动脉瘤14例（53.8%）。
造影并发症：造影术中动脉瘤破裂1例，表现造影剂外溢。造影后0.5～6小时内死亡2例。另有穿刺部位皮下血肿3例，造影剂过敏皮疹1例。
讨 论
SAH是一种危及生命的急性脑血管病，CT检查能明确诊断，必要时行腰穿检查。其最常见的原因是颅底囊性动脉瘤破裂（50%～80%），其次是以AVM为主的血管畸形和高血压动脉硬化。脑血管造影对病因诊断有确定意义。DSA是SAH病因及其致命的并发症脑血管痉挛（CVS）检查的“金标准”［2］。它能够显示出血病因、病变部位、大小、动脉瘤的形状和数目、瘤颈宽窄及朝向、载瘤动脉情况、畸形血管团供血情况和静脉引流方向。SAH后造影时机的选择，目前仍有不同观点。国内有学者主张只要患者呼吸循环允许随时行DSA全脑血管造影［3］。也有主张按Hunt-Hess对病情分级，Ⅰ、Ⅱ级及早检查，尽快治疗；Ⅲ级者，权衡利弊，应在脑血管痉前，最好在3天内或是3周后；Ⅳ、Ⅴ级患者是否需行检查，应慎重。也有认为造影检查也须避免在出血后3天～2周内进行，因为动脉瘤破裂后再出血的高峰是4～9天，在此时检查易发生造影并发症，但也有部分患者会在等待做DSA检查过程中发生再出血［4］。
本文SAH患者DSA检查发现颅内动脉瘤132例（75.4%），是SAH主要病因。本文阴性率14.9%，与国外文献报道的15.6%基本一致。SAH患者DSA阴性可与能与下列因素有关：①微小动脉瘤；直径＜3mm的颅内微小动脉瘤，因体积较小在影像学检查时很难发现，尤其在大脑中动脉分叉处，由于血管复杂、不易分清有在造影时更难识别。②脑血管痉挛：在血管痉挛期因载瘤动脉收缩，造影剂无法进入载瘤动脉，因此造影假阴性；或是由于血管痉挛后形状不规则，影响识别。③瘤内血栓：据报道，5%～9%脑内动脉瘤可形成瘤内血栓，且多见于颈内动脉海绵窦段、床突上段、前交通动脉复合体、大脑中动脉分叉处及基底动脉分叉处；此时，瘤内血流瘀滞、速度减慢，脑血管造影常不能显示动脉瘤的真实情况，甚至阴性。④颅内血肿：由于血肿压迫附近动脉瘤或是诱发血管痉挛，使动脉瘤难以显影。⑤造影技術欠缺，投射角度欠妥，造影剂的流速、剂量、给药的时间欠妥。本组26例DSA阴性的患者，均于发病2～3周后病情稳定时进行第二次全脑血管造影，发现14例动脉瘤。另有2例造影阴性后手术探查发现1例小的囊状动脉瘤和1例梭形动脉瘤。1例造影阴性后进行CTA检查，发现小的血管畸形。
所以，认为首次DSA检查阴性并不能完全排除动脉瘤的存在，应结合临床和CT，对高度怀疑为动脉瘤性SAH者，有必要在病情稳定后进行重复DSA检查。Greenberg等认为［5］，在首次造影阴性时应进行包括CT、CTA及DSA复查，且复查时间在允许的情况下越早越好（1～2周内），尤其对于有严重血管痉挛、再出血或伴脑内血肿，SAH位于鞍上池、外侧裂池、纵裂池的DSA阴性患者应在状态允许的情况下尽快再次造影。对于第二次DSA仍阴性的患者，建议3个月或半年后行第3次DSA以排除隐匿性病变。
参考文献
1 中华医学会神经外科学分会.脑血管痉挛防治神经外科专家共识［J］.中国医学论坛报,2008,34（2）:5-7.
2 林茂晖,刘盛泽,林健,等.66例自发性蛛网膜下腔出血患者DSA诊断及治疗分析［J］.福建医药杂志,2010,32（3）:40-41.
3 胡军民,柬枫,马廉亭,等.自发性蛛网膜下腔出血的造影时机及血管内治疗方法选择［J］.中华急诊医学杂志,2003,12（2）:128-129.
4 陈长广,倪才方,刘一之,等.自发性蛛网膜下腔出血502例DSA结果分析［J］.交通医学,2008,22（6）:726-727.
5 Greenberg E,Janardhan V,Katz JM,et al.Disappearance and reappearance of a cerebral aneurysm：a case report［J］.Surg Neurol,2007,67（3）:186-189.
资料与方法
本组SAH患者175例，男107例，女68例。年龄20～77岁，平均50.67岁。其中78例无明显发病诱因，余在剧烈活动、情绪激动、排便、饮酒发病。临床症状主要表现为头痛、头晕、突发意识障碍、发作性四肢抽搐，其中伴有眼睑下垂、眼球活动受限等。Hunt-Hess分级：Ⅰ级72例，Ⅱ级46例，Ⅲ级32例，Ⅳ级20例，Ⅴ级5例。CT和腰穿检查均在发病后3天内进行头颅CT扫描，发现侧裂池、纵裂池、基底池或脑沟内高密度影165例，其中76例伴有颅内血肿或脑室内出血。其余10例CT扫描未见异常后进行腰穿均见血性或黄变的脑脊液而确诊。检查时间分别为出血3天内121例，3天～3周内14例，3周后40例。对首次检查阴性26例，在发病2～3周后复查DSA。
方法：175例所有患者术前签署DSA同意书，常规检查血常规、血糖、肝肾功能及凝血功能、心电图及胸片。全部患者均在术中行生命体征监护。常规采用改良Seldinger技术经右侧股动脉穿刺插管，使用碘海醇为造影剂，常规行双侧颈内动脉、双侧椎动脉正侧位造影，颈内动脉加造斜位造影，必要时行旋转造影和多角度投照。术毕拔鞘，局部压迫15分钟后加压包扎24小时，观察足背动脉搏动。
结 果
脑血管造影结果175例中正常26例（14.9%），异常149例（85.1%），共发现动脉瘤162个，其中前交通动脉瘤32例，后交通动脉瘤31例，颈内动脉瘤56例，大脑中动脉瘤12例，眼动脉瘤4例，大脑前动脉瘤9例，大脑后动脉瘤6例，椎-基底动脉瘤8例，小脑后下动脉瘤4例。其中动脉瘤合并动-静脉畸形（AVM）2例，动脉瘤合并硬脑膜动静脉瘘（DAVF）1例，动脉瘤合并烟雾病1例。首次DSA检查阴性26例，在发病2～3周后病情稳定时进行第二次全脑血管造影，其中明确诊断为动脉瘤14例（53.8%）。
造影并发症：造影术中动脉瘤破裂1例，表现造影剂外溢。造影后0.5～6小时内死亡2例。另有穿刺部位皮下血肿3例，造影剂过敏皮疹1例。
讨 论
SAH是一种危及生命的急性脑血管病，CT检查能明确诊断，必要时行腰穿检查。其最常见的原因是颅底囊性动脉瘤破裂（50%～80%），其次是以AVM为主的血管畸形和高血压动脉硬化。脑血管造影对病因诊断有确定意义。DSA是SAH病因及其致命的并发症脑血管痉挛（CVS）检查的“金标准”［2］。它能够显示出血病因、病变部位、大小、动脉瘤的形状和数目、瘤颈宽窄及朝向、载瘤动脉情况、畸形血管团供血情况和静脉引流方向。SAH后造影时机的选择，目前仍有不同观点。国内有学者主张只要患者呼吸循环允许随时行DSA全脑血管造影［3］。也有主张按Hunt-Hess对病情分级，Ⅰ、Ⅱ级及早检查，尽快治疗；Ⅲ级者，权衡利弊，应在脑血管痉前，最好在3天内或是3周后；Ⅳ、Ⅴ级患者是否需行检查，应慎重。也有认为造影检查也须避免在出血后3天～2周内进行，因为动脉瘤破裂后再出血的高峰是4～9天，在此时检查易发生造影并发症，但也有部分患者会在等待做DSA检查过程中发生再出血［4］。
本文SAH患者DSA检查发现颅内动脉瘤132例（75.4%），是SAH主要病因。本文阴性率14.9%，与国外文献报道的15.6%基本一致。SAH患者DSA阴性可与能与下列因素有关：①微小动脉瘤；直径＜3mm的颅内微小动脉瘤，因体积较小在影像学检查时很难发现，尤其在大脑中动脉分叉处，由于血管复杂、不易分清有在造影时更难识别。②脑血管痉挛：在血管痉挛期因载瘤动脉收缩，造影剂无法进入载瘤动脉，因此造影假阴性；或是由于血管痉挛后形状不规则，影响识别。③瘤内血栓：据报道，5%～9%脑内动脉瘤可形成瘤内血栓，且多见于颈内动脉海绵窦段、床突上段、前交通动脉复合体、大脑中动脉分叉处及基底动脉分叉处；此时，瘤内血流瘀滞、速度减慢，脑血管造影常不能显示动脉瘤的真实情况，甚至阴性。④颅内血肿：由于血肿压迫附近动脉瘤或是诱发血管痉挛，使动脉瘤难以显影。⑤造影技術欠缺，投射角度欠妥，造影剂的流速、剂量、给药的时间欠妥。本组26例DSA阴性的患者，均于发病2～3周后病情稳定时进行第二次全脑血管造影，发现14例动脉瘤。另有2例造影阴性后手术探查发现1例小的囊状动脉瘤和1例梭形动脉瘤。1例造影阴性后进行CTA检查，发现小的血管畸形。
所以，认为首次DSA检查阴性并不能完全排除动脉瘤的存在，应结合临床和CT，对高度怀疑为动脉瘤性SAH者，有必要在病情稳定后进行重复DSA检查。Greenberg等认为［5］，在首次造影阴性时应进行包括CT、CTA及DSA复查，且复查时间在允许的情况下越早越好（1～2周内），尤其对于有严重血管痉挛、再出血或伴脑内血肿，SAH位于鞍上池、外侧裂池、纵裂池的DSA阴性患者应在状态允许的情况下尽快再次造影。对于第二次DSA仍阴性的患者，建议3个月或半年后行第3次DSA以排除隐匿性病变。
参考文献
1 中华医学会神经外科学分会.脑血管痉挛防治神经外科专家共识［J］.中国医学论坛报,2008,34（2）:5-7.
2 林茂晖,刘盛泽,林健,等.66例自发性蛛网膜下腔出血患者DSA诊断及治疗分析［J］.福建医药杂志,2010,32（3）:40-41.
3 胡军民,柬枫,马廉亭,等.自发性蛛网膜下腔出血的造影时机及血管内治疗方法选择［J］.中华急诊医学杂志,2003,12（2）:128-129.
4 陈长广,倪才方,刘一之,等.自发性蛛网膜下腔出血502例DSA结果分析［J］.交通医学,2008,22（6）:726-727.
5 Greenberg E,Janardhan V,Katz JM,et al.Disappearance and reappearance of a cerebral aneurysm：a case report［J］.Surg Neurol,2007,67（3）:186-189.