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目的末端直肠指前方位于前列腺下缘尾侧、后方位于尾骨尖端尾侧的终末段直肠。末端直肠前部结构精细复杂、关系紧密、担负着重要生理功能,是直肠肛门部手术的要点与难点。本研究利用尸体解剖方法观察成年男性末端直肠前方毗邻结构特点及其相互关系,通过测量直肠尿道肌(Rectourethralis Muscle,RUM)和会阴体(Perineal Body,PB),以及RUM、PB与毗邻结构的空间距离关系,为直肠肛门部的手术提供解剖学依据。将结果与核磁共振(Magnatic Resonance Imaging,MRI)影像作对照,为影像学识别以及手术规划提供依据。方法1.本研究解剖20具来自西安医学院人体解剖学实验中心及西安交通大学医学院基础医学部解剖教研室的成年男性尸体盆腔标本,尸体均无盆腔手术及疾病表现,所有尸体用10%福尔马林溶液动脉灌注固定。盆腔标本均取经耻骨联合与骶正中连线的正中矢状位切开,观察末端直肠前方组织结构形态、走行以及相互之间的空间关系,以游标卡尺测量RUM、PB的解剖学数据及其与相邻重要解剖标志的空间相对距离并分析。2.抽取2019年1月至2019年12月在陕西省人民医院行盆腔MRI的男性患者影像资料30例,在核磁共振室诊断医师的指导下读片,根据解剖学观察结果辨识末端直肠前部解剖结构及其相互毗邻关系,并测量RUM、PB及RUM和PB与毗邻结构的空间距离。结果1.RUM的解剖学形态及其与毗邻结构的空间关系。RUM起自直肠纵肌,从前列腺后方直肠前壁纵肌发出,在前列腺尖水平形成分支,前束向腹侧尾侧走行,到达尿道膜部背侧的尿道外括约肌(Rhabdosphincter,RS),后束向尾侧走行,止于PB上界。在分出RUM后,直肠纵肌向尾侧走行,在肛门内括约肌(Internal Anal Sphincter,IAS)和肛门外括约肌(External Anal Sphincter,EAS)之间走行,其部分肌束分支进入EAS内。尸体测量得出:(1)RUM双侧平均宽度(RUM左右径长度):9.40±4.07mm(6.48-13.04mm);(2)RUM起点至RUM分支点的平均距离:13.67±8.82mm(10.10-20.08mm);(3)RUM分支点至前束止点的平均距离:10.86±2.21mm(8.08-14.10mm);(4)RUM分支点至后束止点的平均距离:9.99±3.86mm(6.96-14.02mm);(5)RUM起点至齿状线的平均垂直距离:29.15±9.04mm(24.78-32.06mm);(6)RUM分支点至齿状线的平均垂直距离:17.29±5.11mm(13.44-20.96mm);(7)RUM前束止点至齿状线的平均垂直距离:15.20±10.65mm(8.50-21.12mm);(8)RUM后束止点至齿状线的平均垂直距离:10.08±5.48mm(6.16-15.48mm);(9)直肠纵肌末端至齿状线的平均垂直距离:8.35±4.49mm(5.20-13.26mm)。在盆腔MRI影像上测量得出:(1)RUM平均宽度(RUM左右径长度):9.05±4.85mm(范围5.88-13.02mm);(2)RUM起点至RUM分支点的平均距离:12.60±4.76mm(范围9.22-16.52mm);(3)RUM分支点至后束止点的平均距离:10.79±5.69mm(范围6.04-14.62mm);(4)RUM起点至肛缘的平均距离:29.57±5.68mm(范围26.72-33.4mm);(5)RUM分支点至肛缘的平均距离:19.47±5.59mm(范围15.64-23.26mm);(6)RUM后束止点至肛缘的平均距离:14.85±7.07mm(范围10.18-18.76mm)。2.PB的解剖学形态及其毗邻关系。PB呈不规则条状,位于直肠、尿道和前列腺之间,实质为会阴肌在会阴中央形成的一个腱性结构,其各层肌束在PB处的融合处为其边界。头侧有RUM汇入,形成其上界;发自坐骨结节的会阴浅横肌(Superficial Transverse Perineal Muscle,STPM)与发自坐骨支的会阴深横肌(Deep Transverse Perineal Muscle,DTPM)在侧方融合进入PB,这两个肌肉一深一浅,共同在融合处形成PB外侧界。尾侧前方为尿道外括约肌和球海绵体肌,后方为EAS汇入,成为PB的下界。尸体测量得出成年男性PB各径线长度:(1)左右径平均长度:15.74±9.66mm(11.58-22.08mm);(2)头尾径的平均长度:12.68±8.43mm(9.12-18.72mm);(3)前后径的平均长度:9.66±0.77mm(8.28-11.66mm)。在盆腔MRI影像上测量得出:(1)PB左右径平均长度:14.47±6.37mm(范围10.02-18.32mm);(2)PB头尾径的平均长度:10.58±4.79mm(范围7.12-14.22mm);(3)PB前后径的平均长度:10.37±4.56mm(范围7.04-14.1mm)。3.盆腔MRI可显示末端直肠前部解剖结构。根据末端直肠前部结构的解剖学特点,结合盆腔MRI三维定位影像解剖学特点,可清晰识别STPM、DTPM、尿道海绵体肌、坐骨海绵体肌、PB、直肠纵肌、RUM、IAS、EAS等结构。可为影像学诊断以及手术方案设计提供良好的影像支撑。结论1.RUM是直肠末端前壁纵肌发出至RS与PB的扁平肌性结构。经腹与经肛TME均需在RUM起点与分支点之间横行离断RUM,这段距离平均为13.67mm,不宜沿肌肉纤维方向游离,若游离超过分支点,应谨慎解剖,此段为RUM前束,距离为10.86mm,应在靠近分支点处离断,避免损伤RS以及尿道膜部。APR手术离断肛提肌后,可以手指伸入RUM头侧,协助定位前列腺尖部后,在前列腺尖部后方离断RUM,避免损伤尿道。2.PB是直肠末端前方盆底肌肉的中心交汇点。在直肠肛门手术的会阴部操作中,在EAS与STPM、DTPM之间游离,勿进入前方横行肌肉,避免损伤PB。在离断肛提肌以及盆膈时,由两侧肛提肌离断向直肠前方会师,PB的头尾径为12.68mm,向头侧游离超过此距离应注意寻找PB的上界,此处为RUM后束止点,沿RUM后束向头侧走行约10mm左右,可寻找到RUM分支点,在RUM分支点与起点之间离断RUM,可安全到达直肠与前列腺的间隙,应避免直接解剖PB的后侧,可因界限不清而损伤PB,甚至损伤尿道膜部。熟练掌握RUM、PB及其毗邻组织之间的解剖学关系,能提高直肠癌手术的效率,降低手术难度,减少手术意外的发生。3.MRI影像可辨别末端直肠前方结构与毗邻的关系。男性直肠前方毗邻结构较多、关系复杂,术前通过MRI检查,可较为清晰地显示此处结构,从而指导手术入路与切除范围;在术中应在影像学资料提示下正确识别解剖结构形态与相互关系,指导经会阴部手术的规范化精准化操作。