背景和目的：脑卒中是人类死亡的第三位主要原因，属神经内、外科的常见病、多发病。高血压脑出血(Hypertensive intracerebralhemorrhage，HICH)是指由高血压病引起的脑实质内出血，约占全部脑卒中的10％。在非损伤性脑出血中，约90％左右是HICH。该病多起病急骤，进展迅速，病情凶险，具有很高的死亡率(40～60％)和病残率，部分病人长期丧失劳动力。HICH为高血压病最严重的并发症之一，也是高血压病人的主要死亡原因。在脑血管病中，其死亡率居首位，据统计，死于急性脑血管病的病人中每4名就有1名是HICH。 近年来，随着CT、MRI和MRA等影像技术的广泛应用，对HICH病理过程的深入研究和临床治疗经验的积累，特别是立体定向等技术用于HICH的治疗，使其疗效和生存病例的生活质量有较大提高。虽然以外科手段治疗HICH成为神经外科学者探索的热门课题，但国内外治疗HICH的方法较多，标准不一，死亡率也有较大差异。 二次脑损伤理论系Miller在1978年首次提出，即在原发脑损伤后二次脑损伤因素如血压、体温、颅内压(ICP)、脑血流(CBF)及脑灌注压(CPP)等的异常改变，可造成第二次脑损害，从而加重原发脑损伤和创伤性脑水肿。临床研究表明，二次脑损伤的发生率为44.5％；与单纯脑损伤相比较，合并血压或体温明显变化者死亡率与致残率显著提高。 有关HICH患者二次脑损伤的发生率研究，国内外尚无相关报道。 方法：本课题选择HICH患者112(男73，女39)例，按哥拉斯格昏迷评分(GCS)，5-8分21例(19％)，9-12分53例(47％)，13-15分38例(34％)。全部病例随机分为两组，开颅血肿清除术组(开颅组)60例(男 第四军医大学硕士学位论文41，女19)，年龄38~57岁，平均42土8.1岁;钻孔血肿引流术组(引流组)52例(男34，女18)，年龄39一55岁，平均43士7.9岁。对GCS、手术方式、手术时机、血肿量、血肿部位及二次脑损伤因素进行多因素回归分析。采用哥拉斯格预后评分(GOS)和日常生活能力分级法(ADL)对手术患者进行预后评估。 病例入选标准:1.经CT扫描证实为自发颅内出血;2.患者的 GCS评分)5分;3.初次CT扫描显示幕上血肿>20ml;幕下血肿>10ml;4.患者年龄)30岁。排除标准:1.有明确证据显示出血是由于脑动脉瘤、动静脉畸形破裂、脑外伤或肿瘤卒中所致;2.有脑干出血;3.年龄超过70岁的深昏迷病人;4.脑病晚期，双侧瞳孔散大，去脑强直、有病理性呼吸者;5.伴有严重的原发疾病或智力障碍。 结果: 1.GCS评分对预后的影响:GCS13一巧分的患者预后良好16例，中残20例，无死亡病例;5一8分患者预后良好1例，中残4例，重残9例，植物生存和死亡7例，GCS分高者预后好，两者对比有显著差异(P<0.05)。 2.不同手术方式对预后的影响:开颅组和引流组的近期预后指标GOS比较无显著差异(P>0.05);两组的远期预后指标ADL评分无显著差异 (P)0 .05)。 3.手术时机对预后的影响:超早期手术患者(出血后7小时以内)36例，预后均为良好或中残，无重残、植物生存和死亡病例:在7一24小时手术的42例患者，3例重残，1例植物生存;在24一48小时手术的20例患者，预后良好2例，重残5例，植物生存1例，死亡1例;在48小时以后手术的患者预后差，14例患者中重残7例，植物生存3例，死亡1例。统计处理显示超早期手术者预后明显优于晚期手术者(P<0.01)。 4.出血量对预后的影响:死亡病例出血量均>6 0ml，与出血量<60ml的患者比较，其预后明显差(P<0.05)。 5.出血部位对预后的影响:不同部位的H工CH预后无明显差异(P>0.05)。血肿破入脑室和丘脑出血患者预后较差。 6.二次脑损伤因素:67例(60%)患者合并有二次脑损伤(SBI)，按GOS评价，良好14例(21%)、中残19例(28%)、重残24例(36%)、植物生存4例(6%)、死亡6例(9%);无SBI者45例(40%)，恢复良好16第3页共73页 第四军医大学硕士学位论文例(36%)、中残20例(44%)、重残5例(12%)、植物生存2例(4%)、死亡2例(4%)。合并有SBI的患者预后差(P<0.01)。 结论: 1.HICH的外科治疗应首先综合评价病人情况，然后决定不同的处理方法，对不同的病例选择不同的术式。幕上血肿量在ZOml以上，尤其是外侧型底节区血肿，皮层下血肿，小脑血肿IOml以上意识障碍较轻(包括轻、中度昏迷)，有不同程度肢体瘫痪，无明显内脏功能不全者宜积极手术治疗。凡血肿量较大，意识障碍较重，病情进展较快或已出现早期脑庙者应及时开颅清除血肿，以期达到迅速、充分的内外减压，挽救生命。钻孔穿刺引流一般难以达到上述目的。其他有手术适应证的病人，一般均适合行CT定位血肿穿刺引流术。丘脑出血破入脑室有铸型，保守治疗和一般脑室外引流效果差。 2.早期或超早期手术较延期手术疗效好，是降低病死率的重要条件。在条件具备时应采取早期手术，即在脑实质遭受严重损害之前清除血肿，解除组织受压，减轻脑组织不可逆的病理变化，从而降低死亡率和病残率。 3.H工CH病人证实有二次脑损伤因素