手术后疼痛迄今仍然是术后疼痛管理的一个重要问题,如何防止术后急性疼痛转变为慢性疼痛(急性疼痛慢性化)近年来备受重视。研究表明,由机械痛觉阈值等痛觉阈值降低引起的痛觉过敏在急性疼痛慢性化的过程中起着至关重要的作用。实质上,痛觉过敏影响疼痛的传递过程,使神经元发生可塑性改变,进而导致慢性疼痛的发生,给患者造成不良影响。因此,有效预防术后机械痛觉阈值的降低避免痛觉过敏是防治急性疼痛慢性化的有效途径或策略。然而,目前临床上尚无防治术后痛觉过敏(痛觉阈值降低)的理想方法。研究表明,近年来受到重视的麻醉辅助药物右美托咪定(Dexmedetomidine,Dex)有望成为临床防治术后痛觉过敏的有效手段。Dex是一种高选择性α2受体激动剂,动物实验表明,Dex可提高大鼠机械痛觉阈值,且这一作用在神经损伤后更强,提示Dex可抑制大鼠痛觉过敏的发生。然而,临床上Dex能否预防术后患者痛觉过敏还尚未明确。尽管国内一些临床资料发现Dex可以减少术后疼痛视觉模拟评评分(Visual Analogue Scale,VAS),进而推测Dex可以减轻痛觉过敏的发生,然而VAS属于自我评分法或行为评分法,受环境,心理等外界或主观因素的影响比较大,因此根据视觉模拟评分来判断是否可以预防痛觉过敏的发生是不可靠的,因为患者VAS评分增高,并不一定有痛觉阈值的降低。判断痛觉过敏的发生需要通过定量感觉实验(Quantitative sensory test,QST)方法,目前为止,国内外公认的痛觉过敏的衡量指标是机械痛觉阈值等痛阈的变化,然而,Dex对患者术后机械痛觉阈值变化的影响国内尚未有报道,因此我们拟探讨Dex对患者术后机械痛觉阈值的影响,明确Dex是否可以抑制患者术后痛觉过敏的发生,并讨论Dex抑制痛觉过敏发生的意义。目的观察Dex对不同手术部位病人术后机械痛觉阈值的影响,并比较其与常用辅助镇痛药帕瑞昔布钠对痛阈影响的差异,以期明确Dex是否可以抑制患者术后痛觉过敏的发生；为术后痛觉过敏乃至于急性疼痛慢性化的预防及治疗提供依据及手段,也为临床麻醉合理用药提供参考。方法依据判断痛觉过敏的国际通用标准是痛觉阈值的变化,利用触觉测量套件测定患者的机械痛觉阈值。由于术中术后是否使用镇痛泵可能会影响结果观察,我们将首先探讨使用Dex后甲状腺部位手术病人(可以不用术后镇痛)术后不同时间点机械痛觉阈值的变化,然后观察使用Dex后胸部手术病人(痛感强烈,需使用镇痛泵,疼痛易慢性化)机械痛觉阈值的变化,具体研究分二部分。一：右美托咪定对甲状腺手术患者术后机械痛觉阈值变化的影响选择择期行甲状腺腺瘤手术患者80例,采用完全随机分组方法随机将患者分为四组,每组20例：右美托咪定组(H1D组)、大剂量瑞芬太尼组(HI组)、帕瑞昔布钠组(HP组)和小剂量瑞芬太尼组(LO组),HD组在麻醉诱导前10min静脉输注Dex1.0ug·kg-1、HI组、LO组和HP组分别输注等量的0.9%的氯化钠注射液,输注时间10min。术中：HD组给予0.4ug·kg-1·h-1的Dex持续泵注,HP组输注等量的0.9%的氯化钠注射液代替Dex,并于术毕缝皮时刻静脉给予40mg的帕瑞昔布钠,HI组和LO组和给予等量的0.9%的氯化钠注射液代替Dex持续泵注,持续输注至手术结束前1小时停药,手术开始后HD组、HI组与HP组的瑞芬太尼从0.2ug·kg-1·min-1开始泵注,LO组的瑞芬太尼从0.05ug·kg-1·min-1开始泵注,直到手术结束为止。麻醉维持使用瑞芬太尼与七氟醚,瑞芬太尼如上所述。使用触觉测量套件测量患者前臂及手术切口周围的机械痛觉阈值,观察患者术前、术后2、4、8、12、24、48h的机械痛觉阈值,另外观察四组组患者术后VAS评分及48h内的不良反应。二：右美托咪定对胸部手术患者机械痛觉阈值变化的影响(一)右美托咪定对乳腺切除术后患者机械痛觉阈值变化的影响选择择期行乳腺手术的患者共40例,采用完全随机分组方法随机将患者分为二组,每组20例,右美托咪定组(BD组)：手术中给予Dex；瑞芬太尼组(BR组)：对照组。BD组在麻醉诱导前10min静脉输注Dexl.O ug·kg-1, BR组输注等量的生理盐水,输注时间10min。术中：BD组给予0.4ug·kg-1·h-1的Dex持续泵注,BR组同样输注等量的0.9%的氯化钠注射液代替Dex,持续输注至手术结束前1小时停药。麻醉维持使用瑞芬太尼与七氟醚,手术开始后瑞芬太尼从0.2ug-kg-1·min-1开始泵注维持,直到手术结束为止。(二)右美托咪定对剖胸手术后患者机械痛觉阈值变化的影响选择择期行剖胸手术的患者共40例,采用完全随机分组方法随机将患者分为二组每组20例,右美托咪定组(TD组)：手术中给予Dex；瑞芬太尼组(TR组)：对照组。TD组在麻醉诱导前10min静脉输注Dexl.O ug·kg-1, TR组输注等量的生理盐水,输注时间10min。术中：TD组给予0.4ug-kg-1·h-1的Dex持续泵注,TR组同样输注等量的0.9%的氯化钠注射液代替Dex,持续输注至手术结束前1小时停药。麻醉维持使用瑞芬太尼与七氟醚,手术开始后瑞芬太尼从0.2ug-kg-1·min-1开始泵注维持,直到手术结束为止。使用触觉测量套件测量患者术前、术后2、4、8、12、24、48h的前臂及手术切口周围的机械痛觉阈值、术后VAS评分及48h内的不良反应。结果一：右美托咪定对甲状腺手术患者术后机械痛觉阈值变化的影响各组的手术切口周围机械痛觉阈值与术前比较,HI组的机械痛觉阈值显著下降(P<0.05)；HD组在术后8、12、24、48h的机械痛阈值显著升高(P<0.05)；HP组机械痛阈值在术后4、8h处的机械痛觉阈值显著升高(P<0.05)；LO组机械痛阈值虽然有所下降,但差异无统计学意义(P>0.05)。与HR组比较,HD组的机械痛觉阈值在术后8、12、24、48h处明显高于HR组,差异有统计学意义(P<0.05)；HP组的机械痛觉阈值在术后4、8h处显著高于HR组差异有统计学意义(P<0.05)；而HI组与LO组痛觉阈值的比较,在术后各点HI组的痛觉阈值显著低于LO组(P<0.05)。与HP组比较,HD组的机械痛觉阈值在术后12、24、48h处显著升高(P<0.05)。前臂机械痛觉阈值的变化与上述各组间的变化一致。与术前相比,HI组的机械痛觉阈值显著下降(P<0.05)；HD组在术后8、12、24、48h的机械痛觉阈值显著升高(P<0.05)；HP组机械痛阈值在术后4、8h处的机械痛觉阈值显著升高(P<0.05)；LO组机械痛阈值虽然有所下降,但差异无统计学意义(P>0.05)。与HR组比较,HD组的机械痛觉阈值在术后8、12、24、48h处明显高于HR组,差异有统计学意义(P<0.05)；HP组的机械痛觉阈值在术后4、8h处显著高于HR组差异有统计学意义(P<0.05)；而HI组与LO组痛觉阈值的比较,在术后各点HI组的痛觉阈值显著低于LO组(P<0.05)。与HP组比较,HD组的机械痛觉阈值在术后12、24、48h处显著升高(P<0.05)。另外,与术前相比,术后各组VAS值显著升高(P<0.05),但是各组间比较VAS值则没有统计学意义(P>0.05),而且患者术后VAS值与机械痛觉阈值无相关性。各组术后不良反应的发生率比较没有统计学意义(P>0.05)。二：右美托咪定对胸部手术后患者机械痛觉阈值变化的影响1.右美托咪定对乳腺切除术后患者机械痛觉阈值变化的影响各组手术切口周围机械痛觉阈值与术前比较,BR组术后2、4、8、12、24、48h的机械痛觉阈值有显著下降(P<0.05)。BD组机械痛阈值在术后2、4、8、12、24、48h处的机械痛觉阂值均有显著升高(P<0.05)。与BR组相比,BD组的机械痛觉阈值在术前,术后2、48h处虽高于BR组,但差异无统计学意义(P>0.05),在术后4、8、12、24h处BD组的痛觉阈值则明显高于BR组,差异有统计学意义(P<0.05)。前臂的机械痛觉阈值在各组中的变化与上述相一致。两组比较VAS值没有统计学意(P>0.05)；且两组术后不良反应的发生率比较没有统计学意义(P>0.05)。2.右美托咪定对剖胸手术后患者机械痛觉阈值变化的影响各组手术切口周围机械痛觉阈值与术前比较,TR组术后2、4、8、12、24h的机械痛觉阈值有显著下降(P<0.05)。TD组机械痛阈值在术后2、4、8、12、24、48h处的机械痛觉阂值均有显著升高(P<0.05)。与TR组相比,TD组的机械痛觉阈值在术前,术后2、24、48h处虽高于TR组,但差异无统计学意义(P>0.05),在术后4、8、12h处TD组的痛觉阈值则明显高于TR组,差异有统计学意义(P<0.05)。前臂的机械痛觉阈值在各组中的变化与上述相一致。与TR组VAS值比较,TD组在术后4、8、12h处的VAS值有所下降(P<0.05)；两组术后不良反应的发生率比较没有统计学意义(P>0.05)。结论1：在甲状腺手术中应用大剂量瑞芬太尼可以造成手术后患者的机械痛觉阈值降低,说明大剂量瑞芬太尼导致术后痛觉过敏。Dex可以提高大剂量瑞芬太尼手术后患者的机械痛觉阈值,证明Dex可以抑制大剂量瑞芬太尼导致的术后痛觉过敏,与帕瑞昔布钠比较,Dex对痛觉过敏的抑制作用在持续时间方面优于帕瑞昔布钠。2：使用大剂量瑞芬太尼麻醉的乳腺切除术及剖胸手术患者术后机械痛觉阈值显著降低,表明此类患者术后发生痛觉过敏,Dex可以抑制胸部手术患者的机械痛觉阈值的降低,从而可以减轻此类手术后患者的痛觉过敏的发生。