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研究背景母婴传播是我国慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染者主要的感染途径,孕妇HBVDNA高载量是母婴传播的高危因素。大量临床研究表明,HBVDNA高载量孕妇于妊娠中晚期服用核苷(酸)类似物(NAs)抗病毒治疗能够进一步阻断HBV母婴传播。国内外多数乙型肝炎防治指南均推荐,HBV DNA高载量孕妇于妊娠中晚期给予NAs预防性治疗以降低母婴传播风险,并建议于产后停药。然而,对于停药时机尚存争议,既往相关研究多于产后1-3个月期间停药,结果显示停药并没有增加肝炎活动风险,而分娩后立即停药的安全性数据比较有限。HBV在宿主体内以准种形式存在,准种特征影响着HBV感染者的疾病严重程度和预后,并与HBeAg免疫清除、抗病毒治疗反应及耐药密切相关。目前,在慢性HBV感染孕妇群体中,病毒准种方面的研究主要集中于病毒准种在母婴传播发生中的作用方面,关于该群体妊娠期短程抗病毒治疗过程中病毒准种的演变以及耐药风险方面的研究较少。有研究报道,慢性HBV感染孕妇妊娠期短程拉米夫定(LAM)治疗可使病毒准种复杂度升高,且对耐药相关突变(RAVs)有正向选择作用。而妊娠期短程替诺福韦酯(TDF)和替比夫定(LdT)治疗对病毒准种异质性有何影响?治疗过程中病毒准种如何演变?潜在耐药风险如何?这些问题仍不清楚。HBV准种异质性与宿主对HBV的免疫反应密切相关,目前通常认为慢性HBV感染孕妇产后肝炎与分娩后机体免疫功能迅速恢复所引起的免疫清除有关,HBV准种异质性可能与产后肝炎的发生相关。第二代测序(NGS)技术是近年来新出现的高通量测序技术,在检测低丰度病毒变异株及准种模拟方面,具有高灵敏度和高效率的特点。研究目的1.探讨妊娠期TDF或LdT预防性治疗的慢性HBV感染孕妇分娩时停药对产后肝功能的影响,并分析产后肝功能异常的影响因素。2.了解以母婴阻断为目的的妊娠期短程TDF和LdT治疗对HBV逆转录酶(RT)基因区准种异质性的影响以及潜在耐药风险。3.探索妊娠期间HBVRI区准种异质性及其变化与产后ALT异常的关系。研究方法第一部分采用回顾性队列研究设计,纳入412例2012年6月至2018年6月在南方医院和广州市第八人民医院就诊的HBV DNA>2×106 IU/ml的慢性HBV感染孕妇(ALT<2×ULN)。收集人口学信息、NAs治疗信息、妊娠期间及产后的HBV DNA载量和肝功能等临床数据。根据基线(28±4周)开始抗病毒治疗情况,将慢性HBV感染孕妇分为TDF组169例、LdT组198例和未抗病毒治疗组(对照组)45例。TDF组和LdT组孕妇均从妊娠28±4周开始每日分别口服TDF和LdT至分娩时停药。1.比较三组孕妇产后ALT水平及肝功能异常(ALT≥2×ULN)率。2.描述产后肝功能异常患者的疾病转归情况。3.构建多因素稳健poisson回归模型分析产后肝功能异常的影响因素。第二部分采用前瞻性研究设计,纳入21例从妊娠28±4周开始NAs抗病毒治疗且HBV DNA>2×106 IU/ml的慢性HBV感染孕妇(服用TDF12例,LdT9例,ALT均<1×ULN)。所有孕妇均在分娩时停药。在治疗基线、治疗4周和产后4-8周采集外周血并提取HBV DNA。1.采用NGS测序技术结合生物信息学方法研究HBV RT区准种特点,比较TDF和LdT治疗过程中及停药后病毒准种异质性的动态变化规律。2.统计抗病毒治疗过程中及停药后HBV耐药相关突变检出情况。3.分析妊娠期间HBV RT区准种异质性及其变化与产后ALT异常(ALT>1×ULN)的关系。研究结果第一部分1.产后1～3个月内,有19.7%(81/412)的患者出现肝功能异常。LdT组产后肝功能异常率显著低于对照组(13.1%vs.37.8%,P<0.05),而TDF组(22.5%)与LdT组、对照组间差异均无统计学意义(P值均>0.05)。TDF组和LdT组产后ALT水平均显著低于对照组(中位数加四分位数,35(23-66)U/L和37(26-58)U/Lvs.62(31-110)U/L,P值分别为0.042和0.004),而两用药组间差异无统计学意义(P=0.747)。2.绝大多数的肝功能异常均为轻中度异常,且通常经抗病毒治疗和/或护肝后好转,部分也可自行好转。3.多因素回归分析结果表明,基线ALT水平越高产后肝功能异常的风险越高(PR=1.011,95%CI:1.006～1.016,P<0.001);妊娠中晚期LdT治疗者较未抗病毒治疗者,产后肝功能异常的风险低(PR=0.353,95%CI:0.188～0.663,P=0.001)。第二部分1.慢性HBV感染孕妇妊娠期短程TDF和LdT治疗过程中及停药后HBV RT区准种复杂度(Sn值)和离散度(HD值)均无显著变化(无论是Sn值还是HD值,时间点间主效应、两药物组间主效应、时间点与药物交互作用的P值均>0.05)。2.TDF组和LdT组所有孕妇均可检测到RAVs(突变频率≥0.1%)。除TDF组1例孕妇产后4-8周A181T的突变频率为1.32%外(该突变治疗前频率为0.79%),该孕妇检测到的其他RAVs以及其他孕妇在各个时间点检出的所有RAVs均为低频率突变(<1.0%)。3.产后ALT异常组在妊娠期间的HBVRT区准种复杂度(Sn值)显著高于产后ALT正常组(Sn主效应的估计值为0.039,P=0.019)。抗病毒基线HBVRT区准种复杂度(Sn值)可以预测产后ALT异常的发生,ROC曲线下面积为0.897(95%CI,0.749～1.000,P=0.007)。研究结论1.妊娠中晚期TDF或LdT预防性治疗的慢性HBV感染孕妇分娩时停药不会增加产后肝功能异常的风险。基线(妊娠28±4周)ALT水平越高,产后肝功能异常的风险越高;妊娠中晚期LdT治疗者,产后肝功能异常的风险较未治疗者低。2.以母婴阻断为目的的妊娠期短程TDF和LdT治疗对HBV RT区准种异质性无显著影响,且潜在耐药风险低。3.基线(妊娠28±4周)HBVRT区准种复杂度可以预测慢性HBV感染孕妇产后ALT异常的发生。