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目的:痔手术后疼痛是影响患者康复的重要因素,充分的术后疼痛管理是患者早期下床活动及早期口服营养、恢复正常排便的前提。本研究以加速康复理念为指导,遵循加速康复指南推荐的术后多模式镇痛原则,中西结合联合非甾体抗炎药、切口局部长效镇痛、中医穴位注射等多种镇痛方法,力求在有效减轻术后疼痛的同时节制阿片类节药物使用,从而减少阿片类药物的不良反应。临床试验部分设计2组多模式长效镇痛方案及1组多模式非长效镇痛方案,对痔术后镇痛效果进行随机对照研究,观察各方案镇痛疗效和安全性。长效镇痛方案中的亚甲蓝注射液被广泛应用于肛肠手术后创面局部长效镇痛,但药物用法及浓度目前仍莫衷一是。本研究基础实验部分对亚甲蓝注射液的有效浓度、安全性、作用机制进行初探,以期能够更为合理地将肛门良性疾病手术现有镇痛方式多模式整合,从循证角度探索肛门良性疾病手术后更安全有效的加速康复多模式镇痛方案。方法:1.临床研究基于ERAS理念的痔术后多模式长效镇痛方案临床研究采用随机对照原则纳入符合标准的痔患者90例,随机分为ABC三组。A B组采取两种多模式长效镇痛方案;C组采取多模式非长效镇痛方案。三组方案创面采取不同局部镇痛方法。A组:创面亚甲蓝涂敷、罗哌卡因点状浸润注射;B组:创面亚甲蓝涂敷;C组:创面罗哌卡因注射。余镇痛措施三组均同为罗哌卡因腰俞穴注射、帕瑞昔布钠静脉给药。观察并比较患者术后各时间点静息痛、运动痛、排便痛、换药痛（VAS评分）、舒适度（BCS评分）、术后肛门水肿、肛门功能、恶心呕吐、尿潴留、追加镇痛药物情况等指标,客观评价三组镇痛方案疗效及安全性,为ERAS多模式长效镇痛方案临床应用提供科学的循证依据。2.基础研究2.1不同浓度亚甲蓝对大鼠肛门切口痛阈的影响以雄性SD大鼠为研究对象造肛门切口痛模型,分为亚甲蓝低浓度组（MBA组）,亚甲蓝中浓度组（MBB组）,亚甲蓝高浓度组（MBC组）,罗哌卡因组（RO组）和生理盐水对照组（NS组）进行切口局部给药。观察大鼠给药后机械刺激缩足阈值和热刺激缩足反射潜伏期的变化,通过药物对疼痛行为学的影响,评判不同药物组的镇痛时长、疗效及安全性。2.2不同浓度亚甲蓝对大鼠坐骨神经组织的作用以雄性SD大鼠为研究对象,分为亚甲蓝低浓度组（MBA组）,亚甲蓝中浓度组（MBB组）,亚甲蓝高浓度组（MBC组）,生理盐水对照组（NS组）和假手术组（SH组）。各组坐骨神经鞘内给药,观察各时间节点不同给药组大鼠行为学变化、Masson染色、透射电镜观察神经微观结构、免疫荧光观察S100、NF200等神经分子标志物变化,探索不同浓度给药对周围神经造成损伤及损伤后修复情况,探索药物作用于神经的安全性。2.3不同浓度亚甲蓝对大鼠神经Schwann细胞的作用以大鼠神经Schwann细胞RSC96作为研究对象,通过对不同浓度给药后细胞各时间节点的观测,探索亚甲蓝在浓度和时间水平对周围神经细胞的影响作用并探讨可能机制。结果:1.临床研究术后1d、2d、3d患者静息痛、运动痛VAS评分;前三次排便痛、换药痛VAS评分;术后1d、2d、3d BCS评分多模式长效镇痛组A、B组的疗效均明显优于非多模式长效镇痛组C（p＜0.05）,但2组长效镇痛组A、B组之间无统计学差异（p＞0.05）。术后追加应用镇痛药物,恶心呕吐发生率A组、B组均低于C组。A、B两组与C组间差异有统计学（p＜0.05）,但A、B组间无统计学差异（p＞0.05）。术后6h、5d、7d、10d静息痛、5d、7d、10d运动痛VAS评分,5d、7d、10d BCS评分,术后肛门水肿积分,尿潴留发生率三组比较差异无统计学意义（p＞0.05）。三组患者术后肛门功能均未见异常,无肛门失禁发生。2.基础研究2.1亚甲蓝以浓度依赖方式影响大鼠肛门切口痛模型术后急痛期疼痛行为学评分,显著提高机械刺激缩足阈值并有效延长热刺激缩足反射潜伏期。肛门给药局部未出现一例糜烂坏死及肛门失禁等不良反应。2.2亚甲蓝以浓度依赖方式对大鼠坐骨神经造成功能损伤,损伤可能是通过神经脱髓鞘反应导致。对不同浓度及不同时间节点亚甲蓝给药的坐骨神经组织进行Masson染色、透射电镜下观察,0.2%亚甲蓝组近期可见明显髓鞘自行修复新生,给药浓度0.5%、1%组髓鞘近期新生修复不明显,远期可见到新生有髓神经,新生神经体积较小,髓鞘厚度较薄。对神经髓鞘及轴索相关分子标志物S100、NF200进行免疫荧光检测,发现各浓度亚甲蓝处理后神经组织在损伤后均可见神经修复新生,神经髓鞘及轴索相关分子标志物含量与给药浓度呈负相关趋势。2.3亚甲蓝以浓度依赖方式抑制大鼠神经Schwann细胞RSC96增殖,相同浓度条件亚甲蓝给药RSC96细胞呈现时间依赖趋势的增殖抑制。电镜下观察亚甲蓝给药后RSC96细胞,与正常RSC96细胞对比呈现明显的线粒体损伤。结论:1.临床研究:多模式长效镇痛方案A、方案B能有效对术后运动痛、静息痛、排便痛、换药痛进行防治,总有效率优于多模式非长效镇痛方案C,同时节省阿片类药物的应用,减少恶心呕吐发生率,提高患者术后舒适度,不良反应少,有助于患者早期活动和快速康复。多模式长效镇痛方案A、B两组疗效相当,方案B用药更为简化,因此多模式长效镇痛方案B可能更适合临床推广应用。2.基础研究:亚甲蓝以浓度依赖方式改善大鼠疼痛行为学评分,提高了机械痛阈和热痛阈阈值。0.2%、0.5%、1%浓度的亚甲蓝溶液以浓度依赖的方式造成大鼠坐骨神经脱髓鞘反应。亚甲蓝对神经的破坏为可逆性,各浓度给药后远期均可观察到受损神经纤维新生,新生神经为髓鞘及轴索结构完整的有髓神经纤维。神经损伤后新生与给药浓度呈负相关。神经新生程度差异性可能与受损程度有关,亦可能存在不同浓度给药对神经新生的不同抑制作用。对神经纤维的破坏及再修复过程可能导致神经痛觉传导的一过性阻滞或功能降低,因而能在此时间窗发挥镇痛作用。动物实验未引起一例局部组织坏死。亚甲蓝以时间及浓度依赖方式抑制大鼠神经Schwann细胞增殖,镜下见Schwann细胞线粒体损伤,可能是引起周围神经脱髓鞘的原因。