研究背景胃癌是常见的消化道恶性肿瘤,其发病率在全世界范围内居于常见恶性肿瘤的第五位,死亡率位居第三位。目前胃癌的治疗逐渐走向多元化及规范化,以外科手术为主的综合治疗得到了广泛的扩展,包括新辅助治疗、化疗、免疫治疗、基因治疗等治疗手段,但是外科手术仍是胃癌治疗的核心。近年来,全球范围内胃癌总体发病率呈下降趋势,但胃上部癌和食管胃结合部癌的发病率逐渐升高,进展期胃上部癌及大部分食管胃结合部癌等均建议行D2根治性全胃切除术。自从Kitano于1994年首次报道腹腔镜胃癌手术以来,腹腔镜胃癌手术得到广泛开展,目前腹腔镜胃癌根治术治疗早期胃癌已成为治疗指南推荐。腹腔镜胃癌全胃切除术于1999年最先由Azagra报道,由于腹腔镜胃癌全胃切除术技术难度高、操作空间小、消化道重建困难等因素制约其广泛应用开展。但目前越来越多的研究证实腹腔镜D2根治性全胃切除术安全可行且中长期疗效同开腹相当。2002年Hashizume首次报道了机器人辅助的胃癌手术,机器人胃癌手术在全球范围内已经得到广泛开展。目前国内外相关研究及荟萃分析证实机器人辅助胃癌根治术能够获得同腹腔镜相似的近期及远期临床疗效。但机器人胃癌手术相关研究多集中在远端胃癌及早期胃癌,目前对比进展期胃癌机器人全胃切除术与腹腔镜全胃切除术的报道较少。胃癌根治术术后并发症发生率是评价手术安全性的重要指标,全胃切除术后较高的并发症发生率仍是困扰外科医生的难题。目前针对并发症多采用Clavien-Dindo分级系统,该分级系统广泛应用于世界大部分地区以及不同专业的外科医生。在2013年Slankamenac等提出了在Clavien-Dindo分级的基础上使用并发症综合指数来全面统计并发症发生情况。研究目的本研究收集陆军军医大学西南医院普通外科行机器人或腹腔镜全胃切除术患者的临床病例资料,对比分析两组患者手术相关情况及其近期临床疗效,探讨机器人对比腹腔镜全胃切除术的安全性和可行性,同时关注机器人全胃切除术后并发症发生情况,探索机器人全胃切除术后并发症的危险因素,为机器人对比腹腔镜全胃切除的临床疗效提供循证医学依据并进一步改善机器人全胃切除术的临床疗效。研究方法收集2010年3月至2019年3月陆军军医大学西南医院普通外科行机器人或腹腔镜根治性全胃切除术患者的临床病例资料,按照入组标准及排除标准筛选病例。采集患者一般临床资料、手术相关指标、术后恢复情况及术后并发症等资料,采用回顾性分析研究方法,对两组患者手术相关情况及临床疗效进行对比分析。所有数据应用SPSS 22.0进行统计分析,倾向性评分匹配采用R软件MatchIt包进行1:1匹配,匹配变量包括年龄、性别、BMI、ASA、T分期、N分期、TNM分期、肿瘤直径、肿瘤位置、Borrmann分型、分化程度和合并症。符合正态分布的计量资料以均数±标准差((?)±s)表示,计数资料采用数目(%)表示。其中计量资料采用t检验,计数资料采用χ~2检验或Fisher确切概率法检验,等级资料采用Wilcoxon秩和检验。采用Logistic回归分析方法分析并发症的危险因素,设定P<0.1的变量纳入Logistic回归分析。P<0.05两组差异具统计学意义。结果1、近期临床疗效1.1 2010年3月至2017年12月共收集了360例患者,机器人组116例,腹腔镜组244例。两组病例匹配前性别、年龄、BMI、ASA评分、肿瘤直径、肿瘤位置、Borrrmann分型、N分期、TNM分期、合并症及腹部手术史均无显著统计学差异(P>0.05),但T分期、分化程度有显著统计学差异(P<0.05)。而倾向性评分匹配后两组一般临床资料均衡性良好,差异均无统计学意义且两组间偏倚明显减小。1.2在倾向性评分匹配前,机器人组对比腹腔镜组的手术时间更长、术中出血更少、淋巴结清扫数目更多、第二站淋巴结清扫数目更多。倾向性评分匹配后,机器人组对比腹腔镜组的手术时间、术中出血、第二站淋巴结清扫数目方面仍然有优势。两组在手术切口长度、近切缘长度、远切缘长度、术后住院时间方面无显著差异(P>0.05)。中转开腹方面,机器人组有6例,腹腔镜组有23例(P=0.198);切脾率方面,机器人组有2例,腹腔镜组有1例(P=0.503)。1.3术后并发症按照Clavien-Dindo分级进行统计,机器人组术后1例患者死亡。倾向性评分匹配前,两组共有108例出现术后并发症:机器人组28例(24.1%),腹腔镜组70例(28.7%),两组无显著统计学差异(P>0.05)。倾向性评分匹配后,两组共有67例出现术后并发症:机器人组28例(24.1%),略少于腹腔镜组39例(33.6%),但两组无显著统计学差异(P>0.05)。在匹配前后两组主要并发症(Clavien-Dindo≥IIIa级)发生率也没有显著差异(5.2%vs.8.2%;P=0.300)、(5.2%vs.9.5%;P=0.208)。总体而言,匹配后机器人组对比腹腔镜组并发症发生率虽无统计学意义,但机器人组总体并发症发生率低于腹腔镜组(24.1%vs.33.6%,P=0.102)。1.4亚组分析显示EGJ肿瘤相较非EGJ肿瘤,机器人对比腹腔镜具有手术时间更短、术中出血更少和清扫淋巴结更多等趋势。此外,高BMI患者的手术时间更长、淋巴结清扫数更少、失血量更大及术后并发症发生率更高。2、全胃切除术后并发症及危险因素分析2.1收集2010年3月至2019年3月共173例患者,其中45例发生术后并发症,总并发症发生率为26%。45例术后发生并发症患者中:Ⅰ级5例(2.9%),Ⅱ级31例(17.9%),Ⅲa级2例(1.2%),Ⅲb级3例(1.7%),Ⅳa级1例(0.6%),Ⅳb级1例(0.6%),Ⅴ级2例(1.2%)。严重并发症发生率为5.2%(9/173)。CCI≥25.2的发生率为11.0%(19/173)。2.2术后并发症发生的危险因素分析中,单因素分析结果显示:BMI、肿瘤直径、术中失血量、手术时间是影响患者发生术后并发症的相关因素(P<0.05)。BMI、腹部手术史、分化程度、术中失血量是影响患者发生术后严重并发症的相关因素(P<0.05)。年龄、BMI、Charlson合并症是影响患者CCI≥25.2的相关因素(P<0.05)。多因素分析结果显示:肿瘤直径≥3cm、肿瘤位于食管胃结合部是发生术后并发症的独立危险因素;BMI≥25kg/m~2是发生术后严重并发症的独立危险因素;年龄≥60岁、BMI≥25kg/m~2、腹部手术史是发生CCI≥25.2的独立危险因素。结论1、机器人根治性全胃切除术对比腹腔镜根治性全胃切除术治疗进展期胃癌在术中出血及淋巴结清扫方面有一定的优势,机器人手术并发症发生率略低于腹腔镜手术。2、机器人胃癌根治性全胃切除术后并发症以肺部相关的Ⅱ级并发症为主。CCI能够更好地预测术后严重并发症危险因素。年龄、BMI、肿瘤直径、肿瘤部位、腹部手术史等是影响发生术后并发症的独立危险因素。3、机器人对比腹腔镜胃癌根治性全胃切除是安全、可靠的,机器人手术临床疗效略优于腹腔镜。