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尿毒症患者需要接受肾脏替代疗法,血液透析时最常用的治疗措施。尿毒症患者最常见的死亡原因是心血管疾病,心血管死亡的危险因素既有高血压、糖尿病等传统疾病,还包括慢性炎症等非传统的因素,尤其慢性炎症被认为是CKD患者发生CVD的重要因素。慢性炎症产生的原因之一是从肠道细菌分解肠内容物而产生肠源性毒素,这些毒素吸收入血,刺激机体产生炎症因子而形成炎症反应。尿毒症时期不仅肠道菌群结构会发生紊乱,而且细菌所含的分解酶表达增多,分解肠内容物产生毒素的能力增强。有研究针对CKD患者采取了肠道调节治疗,但是,各种建立肠道共生、阻断微生物群相关致病性生化途径等干预措施还未在临床得到有效性验证。近年来血液透析方式不断更新,联合血液灌流的组合式血液透析方式广泛应用于临床治疗,这可改善患者预后、减轻微炎症。总之,尿毒症患者肠道菌群紊乱,会引起微炎症;微炎症会影响肠道菌群生活的环境;血液灌流等治疗可改善微炎症。因此,血液透析方式是否会对肠道菌群产生影响?在本研究中,我们将分析尿毒症患者肠道菌群紊乱和影响尿毒症患者心血管事件的各种危险因素之间的关系、不同血液透析方式对肠道菌群的影响,以及在不同血液透析方式下肠道细菌分解尿毒素的能力变化,旨在了解不同血液净化方式对尿毒症患者肠道菌群的影响,为改善尿毒症患者肠源性毒素-微炎症-预后方面提供一些新的见解。第一部分 尿毒症患者肠道菌群与影响预后的危险因素相关性分析目的:分析尿毒症患者肠道菌群与影响尿毒症预后的常见危险因素相关性。方法:选择2016年6月至2018年6月收治的109例尿毒症患者,其中85例接受血液透析治疗（透析组）、24例未接受血液透析治疗（对照组）。检测血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、血尿酸（UA）、血红蛋白（Hb）、血清白蛋白（Alb）、空腹血糖（FPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL-C）、血磷（P）、血钙（Ca）、全段甲状旁腺（iPTH）、HMGB-1、IL-6、hs-CRP水平。采用欧姆龙HBP-902电子血压计测量血压,血液透析患者一周中连续三次血液透析前测量血压,未血液透析治疗患者6周内3次门诊随访时测量血压,取三次血压平均值作为研究血压。血液透析患者一周中连续三次血液透析前测体重,分别与前一次透析后体重相减,得出透析间期体重增长量,取三次数值的平均值为透析间期体重增长值。采用16SrDNA荧光定量PCR技术检测粪便标本中代表性的有益菌有害菌。结果:两组尿毒症患者性别构成、平均年龄、肾功能衰竭原发病病因分布、血磷、血钙、全段甲状旁腺水平、肾小球滤过率水平、空腹血糖无显著性差异（P＞0.05）。对照组血红蛋白、血清白蛋白水平低于透析组（P＜0.05）。透析组HMGB-1、IL-6、hs-CRP均明显低于对照组,差异有显著性（P＜0.01）。对照组大肠杆菌、粪肠球菌高于透析组,透析组双歧杆菌、嗜酸乳杆菌高于对照组（P＜0.05）。随着年龄增长双歧杆菌、嗜酸乳杆菌水平显著降低（P=0.018,P=0.037）。随着血压降低,大肠杆菌水平显著降低（P=0.033）。随着血糖升高,大肠杆菌水平显著增加（P=0.021）。随着LDL-C升高,嗜酸乳杆菌水平显著降低（P=0.016）。随着血尿酸水平升高,双歧杆菌水平显著降低（P=0.028）。粪肠球菌水平与hs-CRP、IL-6呈正相关（P=0.016,P=0.031）,大肠杆菌水平与hs-CRP呈正相关（P=0.025）。双歧杆菌水平与hs-CRP、IL-6呈负相关（P=0.009,P=0.032）,嗜酸乳杆菌与hs-CRP呈负相关（P=0.032）。随着血红蛋白水平降低,大肠杆菌水平显著增加（P=0.002）。随着透析间期体重增长量增加,双歧杆菌水平显著降低（P=0.041）、大肠杆菌水平显著增加（P=0.035）。多危因素中与肠道菌群相关的为高血糖（β=1.472,P＜0.05）、LDL-C（β=0.942,P＜0.01）、hs-CRP（β=4.850,P＜0.001）、Hb（β=1.624,P＜0.05）、透析间期体重增长量（β=0.863,P＜0.05）。结论:尿毒症患者有肠道菌群改变。尿毒症患者肠道细菌与多个影响尿毒症预后的危险因素之间存在联系。第二部分 不同血液透析方式对尿毒症患者肠道菌群的影响目的:探讨不同方式血液透析对尿毒症患者肠道菌群的影响。方法:研究纳入接受血液透析治疗3个月以上、透析方法近30天以上未有改变的85名成年患者。他们被分为血液透析组（A组）、血液透析+血液透析滤过组（B组）、血液透析+血液透析滤过+血液灌注组（C组）。同时纳入24名未接受任何肾脏替代治疗的成人ESRD患者（CK组）。此外,招募10名健康人作为健康对照。测定血红蛋白（Hemoglobin,Hb）、血清白蛋白（Serum albumin,Alb）、透前和透后血肌酐（Serum creatinine,Scr）、透前和透后血尿素氮（Blood urea nitrogen,BUN）、血磷（Phosphorus,P）、血钙（Calcium,Ca）、全段甲状旁腺激素（Intact parathyroid hormone,iPTH）、高敏C反应蛋白（High sensitivity C-reactive protein,hs-CRP）。血液透析患者计算透析充分性（KT/V）。所有尿毒症患者估算肾小球滤过率（eGFR）。采用16SrDNA序列测定所有患者的肠道菌群。结果:1)接受血液透析治疗的尿毒症患者hs-CRP水平低于未透析的尿毒症患者,C组患者hs-CRP低于A组和B组。A组、B组、C组患者透析充分性（KT/V）无显著差异。四组尿毒症患者间eGFR无显著性差异。三组接受血液透析的尿毒症患者之间Hb、Alb、eGFR、P、Ca、iPTH、KT/V无显著差异;接受血液透析治疗的尿毒症患者的Hb、Alb与未透析组患者存在显著差异（P＜0.05）。A组和B组间的hs-CRP无显著差异,C组患者的hs-CRP显著低于A组和B组（P＜0.05）,A组、B组、C组的hs-CRP均显著低于CK组（P＜0.05）2)未透析的尿毒症患者（CK组）物种多样性较血液透析的尿毒症患者明显下降;A组和B组间物种多样性无明显差异;C组物种多样性较A组和B组明显增加。3)与健康对照组相比,尿毒症患者的双歧杆菌和嗜酸乳杆菌水平显著降低,而大肠杆菌和粪肠球菌水平显著升高。4)血液透析患者的双歧杆菌和嗜酸乳杆菌水平显著高于非血液净化治疗组,大肠杆菌和粪肠球菌的水平显著低于非血液净化治疗组。5)C组嗜酸乳杆菌水平明显高于A组和B组,大肠杆菌水平明显低于A组和B组。结论:尿毒症患者存在肠道菌群紊乱,血液净化治疗可以改善尿毒症患者的肠道菌群紊乱,相对于普通血液透析,联合血液灌流的组合式透析可以进一步改善肠道菌群紊乱。第三部分 不同血液透析方式下尿毒症患者肠道菌群产肠源性毒素能力的研究目的:研究接受不同血液透析方案治疗的尿毒症患者肠道菌群产肠源性毒素能力。方法:选取接受不同透析方式的尿毒症患者,单纯血液透析患者纳入A组,血液透析+血液透析滤过患者纳入B组,血液透析+血液透析滤过+血液灌流患者纳入C组,每组各3名。另纳入3名未接受透析治疗的尿毒症患者（CK组）,同时选择3名健康志愿者做健康对照。每名患者分别留取新鲜粪便各1份,每份各1g,分装于无菌试管。用无菌生理盐水将粪便稀释,将每组患者标本混匀。分别取上述4组混匀液涂布于血琼脂培养基培养出菌落。配置肌酐溶液,微孔滤器滤菌后加入营养肉汤培养基中。分别挑取四组患者的粪便培养菌落放入培养基中培养,检测培养前后肌酐、甲胺浓度。结果:培养前五组肌酐、甲胺浓度无显著差异（P＞0.01）。培养后,五组肌酐浓度均显著低于培养前（*P＜0.05）,甲胺浓度均显著高于培养前（*P＜0.05）。培养后,A、B、C、CK组肌酐浓度均显著低于健康对照组（$P＜0.05）,A、B、C、CK组甲胺浓度均显著高于健康对照组（$P＜0.05）。培养后,A、B、C组肌酐浓度均显著高于CK组（#P＜0.05）,A、B、C组甲胺浓度均显著低于CK组（#P＜0.05）。培养后,C组肌酐浓度显著高于A、B组（＆P＜0.05）,A组与B组肌酐浓度无显著差异（P＞0.05）。培养后,C组甲胺浓度显著低于A、B组（＆P＜0.05）,A组与B组甲胺浓度无显著差异（P＞0.05）。结论:尿毒症患者肠道菌群分解尿毒素能力增强,产生肠源性毒素明显增多。血液透析治疗后的尿毒症患者肠道菌群分解尿毒素能力减弱,肠源性毒素产生减少。联合血液灌流的组合式透析更能减轻肠道菌群产生肠源性毒素。