肺癌是目前全世界范围内发病率和死亡率最高的恶性肿瘤,其上升速度也最快。尤其在近些年,女性肺癌发病率有上升的趋势。近20多年来,我国的肺癌发病率以每年11%的速度递增,发病率已由原来肿瘤发病的第6位上升到第2位,而死亡率已经由20世纪70年代第4位上升到首位,总患病率已占到男性恶性肿瘤的首位。我国目前每年新发肺癌人数已达21万人之多,其中非小细胞肺癌占70%-80%。随着城市化,工业化的推进,肺癌的致病因素日趋多样化和严重化,在世界范围内肺癌已经成为影响人们健康的重要问题。在生产上或职业中长期接触职业性致癌物引发的肺癌,称为职业性肺癌。近些年陆续有报道金属矿山工人肺癌高发[39,40]。为探讨铜铁矿作业工人肺癌的发病危险因素及其交互作用,分析铜铁矿职业性有害因素的变化规律及评价粉尘防制措施的效果,本研究在队列前期研究的基础上,选择湖北两家铜铁矿1970年1月1日至1972年12月31日之间登记在册且工作一年以上的所有职工建立队列,共计11016人,随访至2003年12月31日。研究内容包括三大部分:1、铜铁矿作业场所职业性有害因素的测定和分析;2、铜铁矿作业工人肺癌巢式病例对照研究;3、铜铁矿肺癌主要危险因素的交互作用分析。第一部分铜铁矿作业场所职业有害因素的测定与分析本部分通过收集湖北两家个某铜铁矿作业场所历史监测资料和开展铜铁矿作业现场职业性有害因素的监测工作,全面掌握铜铁矿作业场所职业危害的特点和严重程度,为铜铁矿及同类企业开展降尘措施和工人健康监护提供科学依据。收集并整理湖北2个铜铁矿1952～2004年的粉尘监测资料,1952年以后部分缺乏记录和1952年以前的监测资料,由测尘员、工业卫生人员、经验丰富的工人以及安全技术工程人员根据当时的工作条件,并结合我国的降尘防尘措施、生产工艺改革等情况进行估算。监测内容主要包括空气中总粉尘、呼吸性粉尘、粉尘游离二氧化硅含量、粉尘分散度、空气和积尘30种化学元素含量、放射性氡子体、γ射线以及17种多环芳烃等。湖北铜铁矿历史监测资料以及定期的作业环境监测数据显示,铜铁矿作业场所总粉尘浓度在20世纪50年代初最高,平均大约在11.00 mg/m~3左右,个别工种可达20.83 mg/m~3, 50年代开始粉尘浓度总体呈下降趋势,60年代为5～7.0mg/m~3,70年代2.5~7.5 mg/m~3,80年代为1.7~2.7 mg/m~3,90年代至随访结束为1.5～2.5 mg/m~3。铜铁矿作业场所粉尘的分散度非常高,空气动力学直径小于5μm的颗粒在铁矿一些作业点可达70.33%,在铜矿一些作业点甚至达到90.63%。铜矿积尘的游离二氧化硅含量平均为10.6%。作业岗位暴露粉尘浓度较高的工种有风钻工、爆破工,采掘工和爆破工等。铜铁矿作业场所空气中和积尘中化学元素分析结果提示砷、镉等可能致癌元素均未检出,积尘中铝含量较高,平均水平在铜矿和铁矿分别为5033.3μg/g和11166.7μg/g。此外,铜铁矿钴、锰、钼和钛含量均检出较高,铜铁矿积尘中铁元素在铜矿和铁矿分别高达137666.7μg/g和143333.3μg/g。1988年的监测显示检出多环芳烃总浓度为22.58μg/m~3,其中大部分多环芳烃均为致癌性不明或无致癌性。在1988年的监测数据显示铜矿作业场所氡子体0.07WL,铁矿为0.01WL;γ射线铜矿平均为0.64 mR/hr,铁矿为0.025 mR/hr。2007年又对铜铁矿氡子体及γ射线进行了监测,铜矿氡子体为0.038WL,γ射线铜矿为0.022 mR/hr,铁矿为0.075 mR/hr。第二部分铜铁矿工人肺癌巢式病例对照研究本部分以湖北两家铜铁矿队列人群的确诊肺癌为病例进行巢式病例对照研究,以初步明确铜铁矿肺癌高发的主要危险因素以及肺癌发病危险度与这些危险因素之间的关联强度,并提出改进和预防措施。选择湖北两家铜铁矿1970年1月1日至1972年12月31日之间登记在册且工作一年以上的所有职工建立队列,追访肺癌死亡从1972年1月1日开始到2003年12月31日为止,选择在此期间所有死于肺癌的队列成员作为病例。共收集病例215例(男215例,女12例排除)。对于每一病例,以同性别,同厂矿,同出生年代作为匹配原则选择4例对照进行1:4匹配。若对照年龄小于所匹配病例的患病年龄则予以排除,共选择对照860例。本研究发现,调整吸烟因素后接尘组患肺癌的危险性明显高于非接尘(OR=1.78,95%CI:1.29~2.45)。在铜铁矿,随着累积接尘量升高,肺癌危险度也随之上升,在低、中和高接尘组OR值分别为1.36、1.74和2.31,呈明显的剂量反应关系。随着矽肺期别的上升,肺癌的危险度也增加。经吸烟调整后,Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期矽肺组OR值分别为2.66、3.18和2.92。由于矽肺与高累积量的粉尘接触相关,本研究不能排除矽肺中肺癌增高是长期粉尘接触引起。本研究发现吸烟者在病例所占比例(87%)明显高于对照组(68%),经接尘调整后,吸烟低、中、高组OR值均显著高于对照组,OR值分别为2.40、4.16和2.67。本研究还发现有肺结核病史的矿工患肺癌的危险度是无肺结核病史的矿工患肺癌的危险度的3.42倍。本研究将是否吸烟、是否接尘、矽肺和结核等因素纳入非条件logistic回归模型,并用逐步回归法筛选变量,有统计学意义的肺癌危险因素是吸烟、肺结核病史和接尘。根据OR值的大小,吸烟(OR=3.7)是肺癌最主要的危险因素,其次是肺结核病史(OR=3.42),最后是接尘(OR=1.66)。第三部分铜铁矿肺癌主要危险因素的交互作用分析本部分对第二部分logistic回归模型筛选出铜铁矿矿工肺癌的主要危险因素:吸烟、接尘和结核,利用logistic回归模型纳入研究因素交互项得出RR值,并用Rothman和Hosmer指标进行交互作用评价。本部分研究的肺癌与病例同第二部分。研究发现接尘与吸烟对肺癌的交互效应超额相对危险度RERI为1.93,归因交互效应百分比AP为33%。交互效应指数S为1.67,但其可信区间无统计学意义,所以本研究认为吸烟与接尘对肺癌死亡无相加交互作用。结核病史与吸烟对肺癌的交互效应超额相对危险度RERI为9.13,归因交互效应百分比AP为59%。吸烟与结核病史的交互效应指数S达到2.74,但是其可信区间同样无统计学意义,所以本研究认为吸烟与结核病史对肺癌死亡无相加交互作用。结论本研究建立铜铁矿作业工人的研究队列,结合铜铁矿职业性有害因素的测定和分析,通过对铜铁矿进行巢式病例对照研究探讨铜铁矿作业工人肺癌的发病危险因素,并采用Rothman和Hosmer用于评价交互作用的指标进行交互作用评价,得出以下主要结论:1、铜铁矿作业场所粉尘浓度在上世纪50年代初高达11.00 mg/m~3,之后粉尘浓度呈现下降趋势,尤其是50年代末下降明显,60年代为5～7.0mg/m~3,70年代2.5~7.5 mg/m~3,80年代为1.7~2.7 mg/m~3,90年代至随访结束为1.5～2.5 mg/m~3。肯定了我国防尘八字方针的大力推行和生产工艺改进等防尘降尘措施的开展效果;研究提示铜铁矿作业场所其它职业性有害因素比较复杂,生产性粉尘中含铅、铜、铁等元素,铜矿作业点总多环芳烃浓度达到22.58μg/m~3,氡子体达到0.07WL,应加大作业岗位职业有害因素的控制力度。2、吸烟(OR=3.7)是铜铁矿肺癌的最主要危险因素,其次是肺结核病史(OR=3.42),最后是接尘(OR=1.66)。铜铁矿肺癌发病的重要危险因素:吸烟、接尘与肺癌呈剂量反应关系,本研究不能确认患矽肺是肺癌的危险因素。3、本研究认为在铜铁矿矿工中,吸烟和接尘对矿工肺癌的发病无交互作用,结核病史与吸烟对矿工肺癌发病同样没有交互作用。