发热伴血小板减少综合征的临床经过及死亡风险预测模型

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[研究背景]发热伴血小板减少综合征(severe fever with thrombocytopenia syndrome,SFTS)是由发热伴血小板减少综合征病毒(severe fever with thrombocytopenia syndrome virus,SFTSV)所引起的一种新发传染病。SFTSV是一种RNA病毒,属于布尼亚病毒属,可以通过蜱虫叮咬传播,也可以通过接触SFTS患者的体液传播。SFTS临床表现以发热、血小板减少、白细胞减少为主,可伴有呼吸系统、胃肠道症状和神经症状,严重者可发展至多器官功能障碍。目前报道该病的病死率5.3%到47%之间。SFTS发病率逐年升高,病死率居高不下,且该病目前无有效疫苗及特异性治疗方案,已成为严重威胁人民健康和公共卫生的新发传染病。SFTS临床经过、危险因素及早期死亡风险预测到目前为止还不清楚。[研究目的]本研究通过对发热伴血小板减少综合征患者的流行病学特征及临床特点的分析,明确发热伴血小板减少综合征的临床经过及死亡相关危险因素,并建立SFTS死亡风险预测模型,用于指导临床实践。[研究方法]收集济南市传染病医院2011年1月至2018年12月收治入院的实验室确诊SFTS患者。诊断标准根据中国卫生部发布的《发热伴血小板减少综合征防治指南(2010版)》。对确诊病例的人口学及临床资料进行收集,将患者按预后分为生存组与死亡组。分类变量表示为百分比,采用卡方检验;连续变量采用均值±标准差(SD)或中位数(最小值-最大值)表示,其中数据符合正态分布的变量进行t检验;不符合正态分布的变量使用Mann-WhitneyU检验。单因素分析中P<0.05的变量进行多变量逐步Logistic回归分析,确定与SFTS死亡结局相关的独立危险因素,通过回归方程并考虑具体临床实践及简易性原则最终形成理想的死亡风险预测模型,对模型中的危险因素进行赋值确定评分标准,并对模型的评分风险等级进行验证。[研究结果]2011年1月至2018年12月,共收集济南市传染病医院实验室确诊的694例SFTS患者资料,其中145例患者死亡,病死率为20.9%(95%CI:17.6%-23.9%);其中男性329例,女性365例;平均发病年龄61.65± 11.27岁(年龄范围15-89岁);每年5月至10月发病人数最高,约占98.4%;568例(81.8%)患者为农民。SFTS的潜伏期约5天(IQR:2-16)。SFTS起病急,一般会出现发热、乏力、厌食等全身症状,伴或不伴有消化系统、血液系统、呼吸系统及神经系统的症状。实验室检查结果可见血小板计数减少,部分患者肝功能、肾功能、凝血功能等检查结果异常。通过对发热患者心率与体温的分析,我们发现在SFTS临床经过中,相对缓脉是SFTS的临床表现之一。年龄≥60岁的患者死亡风险较年龄<60岁明显升高(P<0.001,OR=3.42,95%CI:2.20-5.31);男女之间死亡风险无明显差异(P>0.05,23.7%vs.18.4%)。有饮酒史的患者死亡风险是无饮酒史患者的2.1倍(P<0.05,OR=2.1,95%CI:1.30-3.38)。有无吸烟史、有无明确蜱虫叮咬史及是否合并糖尿病、高血压、冠心病的患者之间死亡风险差异无统计学意义(P>0.05)。居住在城市与农村、济南市内及济南市外的地区的患者之间的死亡风险差异无统计学意义(P>0.05)。单因素分析SFTS死亡风险因素发现以下临床表现及实验室检查结果在生存组与死亡组之间的差异具有统计学意义:出血症状(OR=4.62,95%CI:3.12-6.87)、呕血(OR=8.90,95%(CI:4.62-17.13)、黑便(OR=2.57,95%CI:1.67-3.98)、鼻出血(OR=10.63,95%CI:2.78-40.59)、口腔或牙龈出血(OR=6.48,95%CI:3.65-11.49)呼吸困难(OR=65.87,95%CI:37.90-114.5)、肺部感染(OR=3.29,95%CI:2.04-5.30)、神经系统症状(OR=62.42,95%CI:25.90-91.08);瘀点瘀斑(OR=4.69,95%CI:3.16-6.98)、静脉穿刺处瘀斑(OR=4.3,95%CI:2.73-6,76)、出现意识障碍(OR=48.57,95%CI:25.90-91.08);N%(OR=3.26,95%CI:2.21-4.83)、L%(OR=3.03,95%CI:2.07-4.46)、PLT(OR=2.14,95%CI:1.04-4.39)、INR(OR=2.81,95%CI:1.83-4.32)、APTT(OR=8.18,95%CI:4.95-13.54)、TT(OR=2.92,95%CI:1.78-4.79)、Dd(OR=3.34,95%CI:2.11-5.30)、ALT(OR=2.26,95%CI:1.37-3.72)、AST(OR=16.78,95%CI:2.30-122)、TB(OR=3.62,95%CI:1.93-6.76)、BUN(OR=6.22,95%CI:3.79-10.22)、Cr(OR=9.14,95%CI:4.63-17.93)、CK(OR=5.86,95%CI:3.00-11.45)CKMB(OR=5.05,95%CI:3.36-7.60)、LDH(OR=4.43,95%CI:2.72-7.23)。通过多重共线性检验及多因素Logistic回归分析发现SFTS死亡相关的独立危险因素有:年龄≥60岁(OR=3.55,95%CI:1.50-8.39)、神经系统症状(OR=16.30,95%CI:5.26-50.53),呼吸困难(OR=16.15,95%CI:7.88-33.11)、INR>1.2(OR=4.66,95%(CI:1.90-11.43)、APTT>42s(OR=6.50,95%CI:2.95-14.30)、TB>25μmol/L(OR=4.84,95%CI:1.41-16.64)。通过Logistic回归方程并考虑具体临床实践最终形成风险预测模型的数学方程式为:P=ea/(1+ea),a=-6.944+1.267×年龄≥60 岁(0 或 1)+2.791 × 神经系统症状(0 或 1)+2.782×呼吸困难(0 或 1)+1.539×INR>1.2mmol/L(0 或 1)+1.872×APTT>42s(0或1)+1.576×TB>25μmol/L(0或1)(e为指数函数,P为SFTS患者发生死亡的概率)。对该模型进行Hosmer-Lemeshow拟合优度检验发现P=0.913>0.05,证明该模型拟合效果好。ROC曲线发现,曲线下面积A=0.956(P<0.001,95%CI:0.939-0.973),敏感性为91%,特异性为86.8%。对建立的风险预测模型中的各个危险因素构建评分标准,年龄≥60岁:1分,神经系统症状:3分,呼吸困难:3分,INR>1.2:2分,APTT>42s:2分,TB>25μmol/L:2分。最低0分,最高13分。总分数在0-3分时为低风险,在4-8分时为中风险,9-13分为高风险。按照此评分标准对本组病例进行不同风险等级评定,病死率在低风险组、中等风险组及高风险组分别为:0.65%、20.39%、91.76%。死亡风险预测模型及死亡风险等级评分的预测性较好。[结论]发热伴血小板减少综合征由SFTSV感染引起,临床表现复杂,可以累及机体多系统、多器官。相对缓脉是SFTS的临床表现之一。饮酒史是SFTS的死亡相关危险因素。根据SFTS死亡相关独立危险因素(年龄≥60岁,神经系统症状,呼吸困难,INR>1.2,APTT>42s,TB>25μmol/L)建立的死亡风险预测模型拟合效果较好,可以用于指导临床实践。
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