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背景资料及研究目的：
妊娠合并重型肝炎已成为我国孕产妇死亡的主要原因之一，处理好妊娠合并重型肝炎已成为提高产科质量，降低孕产妇死亡的重要课题之一。真实、客观地判断妊娠合并重型肝炎的预后能为选择最佳治疗方案、提高临床救治成功率提供有力的帮助。终末期肝病模型(MELD)自2002年被美国器官分配联合网络(UNOS)采纳为成人筛选肝移植的标准以来，国内外学者大量的研究证实，MELD模型能够非常好地预测重型肝炎患者的短期预后。但MELD评分对妊娠合并重型肝炎患者短期预后判断的研究尚未见报道。
本研究回顾性分析66例妊娠合并重型肝炎患者的MEID评分及其短期预后，以探讨MELD评分对妊娠合并重型肝炎患者短期预后判断的价值。
资料与方法：
1994年1月至2007年6月于中山大学附属第三医院、广州医学院附属第三医院、广州市传染病医院、南方医科大学附属南方医院、广州市番禺区妇幼保健院、广东省妇幼保健院住院的妊娠合并重型肝炎病例共66例，符合2000年9月中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会西安会议《病毒性肝炎防治方案》中重型肝炎的诊断标准，且排除其他内外科合并症或妊娠并发症及胆汁淤积性和酒精性肝硬化等病因引起的重型肝炎；在上述医院住院治疗并有明确的预后结局。收集所有患者的年龄、孕周、重型肝炎的临床分型、病原学检测结果、分娩方式及预后；所有患者入院时的血清总胆红素(TBIL)、血清肌酐(Cr)、凝血酶原时间的国际标准化比值(INR)；同时收集在中山大学附属第三医院、广州医学院附属第三医院行剖宫产术的26例晚期妊娠患者剖宫产术前、术后1d及术后3d的上述资料；及阴道分娩的5例晚期妊娠患者分娩前的上述资料，并录入EXCEL表格。
登录网站并计算MELD分值，ΔMELD即为不同时间MELD分值的差值。入选病例自入院日起追踪至3个月，按结局分为存活组和死亡组；分析比析存活组与死亡组入院时的MELD分值差异；行剖宫产术的26例病例中，存活组及死亡组间手术前后MELD分值的差异；以及手术前后MELD差值(ΔMELD)在存活组及死亡组问的差异；并比较不同分娩方式与预后的关系。
计量资料以均数±标准差(x-±s)、中位数(median)描述，两组均数之间的比较采用t检验或秩和检验，计数资料的率比较采用x2检验，用SPSS15.0软件包进行统计学处理。并应用c-统计值，即受试者工作特征曲线(ROC曲线下面积)评价MELD评分系统对妊娠合并重型肝炎短期预后的预测能力。c-统计值在0.8-0.9之间的模型被认为有非常好的预测/判断准确性，大于0.7的模型即有临床应用价值，超过0.9的模型较为罕见。P<0.05有统计学意义。
结果：
1.66例病例中，患者年龄20-39岁(27.6±4.6岁)，孕周8-41周(33.1±6.6岁)，存活组共38例，死亡组共28例，存活组与死亡组的年龄及孕周的差异并无统计学意义(P>0.05)。乙型肝炎病毒感染阳性率为65.2％，病原学检测阴性率为33.3％。早中期妊娠患者的存活率与晚期妊娠的存活率比较，差异并无统计学意义(X2检验，P=0.5572)；临床分型与预后相关，妊娠合并重型肝炎急性者死亡率最高，慢性者死亡率最低，亚急性者介于两者之间；
2.存活组(38例)入院时的MELD分值为22.45±7.42，死亡组(28例)入院时MELD分值为37.14±9.86，两者比较差异有显著统计学意义。当入院时MELD分值≥40时，病死率达100％。入院时的MELD评分模型判断妊娠合并重型肝炎短期预后的c-统计值(ROC曲线下面积)为0.884，标准误为0.041，P<0.01，95％可信区间为0.804-0.965。取最佳截断值为32分时，用该模型判断66例妊娠合并重型肝炎患者短期预后的敏感性为71.4％，特异性为86.8％，预测准确性为80.3％。
3.31例在中山大学附属第三医院及广州医学院附属第三医院广州市危重症孕产妇救治中心分娩的晚期妊娠患者中，26例以剖宫产术终止妊娠(剖宫产组)，5例以阴道分娩终止妊娠(阴道分娩组)，存活组(23例)手术/分娩前的MELD分值为19.57±10.64，死亡组(8例)的MELD分值为30.38±5.71，两者比较差异有显著统计学意义。以手术/分娩前的MELD评分模型判断妊娠合并重型肝炎短期预后的c-统计值(ROC曲线下面积)为0.815，标准误为0.081，P=0.009，95％可信区间为0.656-0.975。取最佳截断值为30分时，用该模型判断该31例妊娠合并重型肝炎患者的短期预后，敏感性为75.0％，特异性为78.3％，预测准确性为77.4％。
4.将26例行剖宫产术的晚期妊娠患者按其预后分为存活组(20例)、死亡组(6例)，分别比较两组手术前及手术后1d、3d的MELD分值动态变化，存活组MELD分值逐渐下降，而死亡组MELD分值逐渐上升，手术前后两组间MELD分值的差异均有统计学意义；以此判断短期预后的c-统计值(RDC曲线下面积)均>0.8。
5.计算上述26例行剖宫产术的晚期妊娠患者手术前后MELD差值(ΔMELD=手术后MELD分值-手术前MELD分值)，手术后3dΔMELD在两组间的差异有显著统计学意义。手术后3dΔMELD用于预测26例合并重型肝炎的晚期妊娠患者的短期预后的c-统计值(RDC曲线下面积)为0.850，标准误为0.078，P=0.011，95％可信区间为0.694-1.004。
6.剖宫产组(26例)、阴道分娩组(5例)入院时的MELD分值分别为25.65±11.13、31.60±11.89，差异无统计学意义。20≤MELD分值<40者共18例，其中剖宫产组15例，存活12例；阴道分娩组3例，存活2例；前者存活率80％高于后者的66.7％，但差异无统计学意义。
7.26例以剖宫产终止妊娠的晚期妊娠患者中，有10例患者行剖宫产子宫切除术，16例患者行单纯剖宫产术。两组患者入院时的MELD分值分别为：25.30±11.38、25.88±11.34，差异无统计学意义。20≤MELD分值<40者共18例，其中剖宫产子宫切除术7例，存活5例；单纯剖宫产8例，存活7例；前者存活率71.4％低于后者的87.5％，但差异无统计学意义。
结论：
1.MELD评分系统对妊娠合并重型肝炎的短期预后显示出良好的预测价值。
2.MELD分值越高，病死率越高，当MELD分值<20时，病死率<10％；MELD分值940时，病死率极高。
3.剖宫产术的晚期妊娠患者，手术后3d同术前MELD分值的差值(ΔMELD)对妊娠合并重型肝炎的短期预后有着良好的预测价值。
4.20≤MELD分值<40的晚期妊娠患者，以剖宫产终止妊娠的患者存活率高于阴道分娩者，但差异无统计学意义，有待于进一步的大样本的研究证实。
5.目前资料显示剖宫产子宫切除术未能提高妊娠合并重型肝炎的存活率，子宫切除与否应视各个患者的具体情况做个性化的评估和判断。