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背景:胎盘植入是指当子宫底蜕膜发育不良时,胎盘绒毛直接粘连或侵入子宫肌层的一种胎盘种植现象,严重者可穿透子宫浆膜层,部分甚至累及子宫旁组织。根据胎盘植入的深度不同,可将其分为胎盘粘连(placenta accreta,PA)、胎盘植入(placenta,PI)和胎盘穿透(placenta percreta,PP)。目前多以胎盘植入(placenta accreta spectrum,PAS)一词统称上述不同程度及范围的病理变化。剖宫产手术史和前置胎盘是发生胎盘植入的两大高危因素,胎盘植入的发生率与剖宫产率呈正相关。胎盘植入发生率的增加,也增加了孕妇发生产时或产后大出血、围产期紧急子宫切除术的比率。(“胎盘植入”一词以下若未做特殊说明均指产前胎盘植入的总称)。目前超声是筛查和初步诊断胎盘植入的一线影像诊断方法,磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)是重要的补充手段,当临床怀疑胎盘植入而超声检查没有足够信心时,常采用MRI进行补充检查。由于MRI软组织分辨力高、多序列多参数、图像直观等优势,使其在胎盘植入的产前诊断发挥越来越重要的作用。既往研究虽然已经总结出提示胎盘植入的各种MRI征象,但没有对中期和晚期胎盘植入的临床及影像表现差异性进行探索。因此,本研究拟对孕中期胎盘植入有价值的MRI征象进行探索,并进一步探讨孕中、晚期胎盘植入MRI征象的差异。本研究论文包括两个部分,第一部分是孕中期胎盘植入的MRI征象研究,第二部分是孕中期与孕晚期胎盘植入的MRI征象对比研究。以下是两部分的摘要。第一部分:孕中期胎盘植入的MRI征象研究目的通过对孕中期临床怀疑胎盘植入的病例的MRI征象的研究,探索对诊断孕中期胎盘植入有价值的MRI征象。材料与方法研究对象:将临床怀疑发生胎盘植入且在术前行MRI检查的孕中期患者36例纳入此研究,包括手术或病理证实的植入患者16例(平均年龄为32.8±3.9岁,平均孕龄为18.7±5.1周),其中包括5例胎盘穿透(平均年龄为34.4±2.7岁,平均孕龄为18.8±5.4周);手术证实无植入患者20例(平均年龄为32.7±4.5岁,平均孕龄为19.6±4.5周,)。MRI成像:所有患者均行盆腔MRI检查。扫描基础序列包括:T2WI序列,T1WI序列及DWI序列。T2WI序列在不同设备分别采用HASTE序列(n=4)、SSFSE序列(n=10)或常规T2WI序列(n=22)进行扫描,扫描方位包括横轴位、矢状位及冠状位。T1WI和DWI行横轴位扫描。图像分析:将16个MRI征象纳入分析,包括:前置胎盘、胎盘-子宫肌层交界面消失、子宫肌层局部变薄、子宫肌层局部连续性中断、胎盘内低信号条带影、胎盘内异常血管影、胎盘内信号明显不均匀、子宫异常膨隆、胎盘异常膨隆、子宫浆膜层异常血管影、子宫浆膜层低信号局部中断、膀胱帐篷样改变、膀胱壁局部中断、胎盘宫外延伸、胎盘内出血、宫腔内或宫颈管内出血影。由两名不同年资的放射科医师对每一个病例的MRI资料进行盲法评价,记录征象是否存在并对有无胎盘植入及植入类型进行分别判定。某征象存在与否的金标准,由三位放射科医生根据最终临床影像结果讨论共识确定。统计学分析:采用Kappa一致性检验来计算两名阅片者之间所判读的各个征象的一致性。采用Kendall相关系数对κ>0.4的各个MRI征象与手术或病理诊断进行相关性分析,并同时进行卡方检验,主要计算两个部分:①各个征象出现与否与有无胎盘植入的相关性,②各个征象出现与否与胎盘植入程度(包括胎盘穿透及非穿透性胎盘植入)的相关性。P<0.05认为差异有统计学意义。结果在由两位放射科医生进行分别评价的16个征象中,有9个征象的评价者一致性满足κ>0.4:前置胎盘(κ=0.683,P<0.001)、子宫肌层局部变薄(κ=0.506,P=0.002)、子宫肌层局部连续性中断(κ=0.563,P<0.001)、胎盘内低信号条带影(κ=0.585,P<0.001)、胎盘内异常血管影(κ=0.611,P<0.001)、子宫浆膜层异常血管影(κ=0427,P=0.005)、子宫浆膜层低信号局部中断(κ=0.579,P<0.001)、胎盘内出血(κ=0.484,P=0.003)及宫腔内或宫颈管内出血影(κ=0.416,P=0.008)。在评价者一致性κ>0.4的9个征象中,有6个征象的存在与否与有无孕中期胎盘植入的相关系数满足r>0.3。这6个征象分别是:子宫肌层局部变薄(r=0.605,P<0.001)、子宫肌层局部连续性中断(r=0.387,P=0.022)、胎盘内低信号条带影(r=0.463,P=0.006)、胎盘内异常血管影(r=0.550,P=0.001)、子宫浆膜层低信号局部中断(r=0.500,P=0.003)、胎盘内出血(r=0.553,P=0.001)。在评价者一致性κ>0.4的9个征象中,有3个征象的存在与否与有无孕中期胎盘穿透的相关系数满足r>0.5。这3个征象包括子宫肌层局部连续性中断(r=0.510,P=0.003)、胎盘内低信号条带影(r=0.558,P=0.001)及胎盘内出血(r=0.568,P=0.001);在评价者一致性κ>0.4的MRI征象中,征象的存在与否与孕中期非穿透性胎盘植入的相关性较弱,r值均小于0.3。结论子宫肌层局部变薄、子宫肌层局部连续性中断、胎盘内低信号条带影、胎盘内异常血管影、子宫浆膜层低信号局部中断、胎盘内出血这6个MRI征象的诊断一致性较好,且与孕中期胎盘植入有相关性,是MRI诊断孕中期胎盘植入的重要判断依据。子宫肌层局部连续性中断、胎盘内低信号条带影及胎盘内出血这3个征象又与孕中期胎盘穿透有较好的相关性,当这些征象出现时对孕中期胎盘穿透有特别提示价值。第二部分:孕中期与孕晚期胎盘植入的MRI征象对比研究目的探讨MRI对孕中期及孕晚期胎盘植入的诊断效能,比较各个MRI征象在孕中期和孕晚期胎盘植入中出现率的差异。材料与方法研究对象:将临床怀疑胎盘植入且在术前行MRI检查的91例患者纳入此研究,其中孕中期孕妇36例(平均年龄为32.7±4.2岁,平均孕龄为19.2±4.8周),孕晚期孕妇55例(平均年龄为34.2±4.6岁,平均孕龄为33.73±2.36周)。孕中期手术或病理证实的胎盘植入患者16例(平均年龄为32.8±3.9岁,平均孕龄为18.7±5.1周),其中包括5例胎盘穿透(平均年龄为34.4±2.7岁,平均孕龄为18.8±5.4周)及11例非穿透性胎盘植入(平均年龄为32.7±4.5岁,平均孕龄为19.6±4.6周)。孕中期证实胎盘植入者35例(年龄平均为33.7±5.1岁,孕龄平均为33.5±2.4周),其中9例为胎盘穿透(平均年龄为34.6±3.9岁,平均孕龄为32.2±2.6周),余26例为非穿透性胎盘植入(平均年龄为33.4±5.5岁,平均孕龄为34.0±2.2周)。MRI成像:所有患者均行盆腔MRI检查。扫描基础序列包括:T2WI序列,T1WI序列及DWI序列。T2WI序列在不同设备分别采用HASTE序列(n=20)、SSFSE序列(n=26)或常规T2WI序列(n=45)进行扫描,扫描方位包括横轴位、矢状位及冠状位。T2WI序列均行矢状位、冠状位及横轴位扫描。T1WI和DWI行横轴位扫描。图像分析:将16个MRI征象纳入分析,包括:前置胎盘、胎盘-子宫肌层交界面消失、子宫肌层局部变薄、子宫肌层局部连续性中断、胎盘内低信号条带影、胎盘内异常血管影、胎盘内信号明显不均匀、子宫异常膨隆、胎盘异常膨隆、子宫浆膜层异常血管影、子宫浆膜层低信号局部中断、膀胱帐篷样改变、膀胱壁局部中断、胎盘宫外延伸、胎盘内出血、宫腔内或宫颈管内出血影。由三名不同年资的放射科医师对每一个病例的MRI资料进行评价,通过共同讨论确定征象是否存在,并做出有无胎盘植入及植入类型的诊断。统计学分析:分别计算MRI对孕中期和孕晚期胎盘植入的诊断效能,包括敏感度、特异度、阴性预测值(NPV)及阳性预测值(PPV)。采用Pearson卡方检验或Fisher双侧精确检验比较各个MRI征象在孕中期及孕晚期胎盘植入中出现的差异性。满足P<0.05为差异有统计学意义。结果MRI对孕中期胎盘植入的诊断敏感度、特异度、NPV、PPV分别为88%、90%、90%、88%。MRI对孕晚期胎盘植入的诊断敏感度、特异度、NPV、PPV分别为83%、85%、91%、74%。16个征象中有4个征象在孕中期与孕晚期胎盘植入MRI的出现率有显著性差异。子宫异常膨隆、胎盘异常膨隆、胎盘内出血及膀胱帐篷样改变在孕中期胎盘植入的出现率大于孕晚期,依次为 75%vs 25.7%(P=0.002)、81.2%vs 48.6%(P=0.035)、62.5%vs 28.6%(P=0.031)、25%vs 0(P=0.007)。膀胱帐篷样改变在孕中期及孕晚期胎盘穿透中出现率分别为60%和0,两者相比有统计学差异(P=0.001)。结论MRI对孕中期及孕晚期胎盘植入具有相近的诊断效能。对胎盘植入而言,子宫异常膨隆、胎盘异常膨隆、胎盘内出血及膀胱帐篷样改变这4个MRI征象对孕中期胎盘植入的诊断比孕晚期更有价值。对胎盘穿透而言,与孕晚期相比,膀胱帐篷样改变对孕中期胎盘穿透的诊断更有价值。