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研究背景恶性肿瘤患者自身免疫功能失调,手术创伤、麻醉、术后疼痛等应激因素又可抑制肿瘤病人细胞免疫功能,诱发肿瘤的转移和扩散,因此研究麻醉和镇痛方式对肿瘤患者的免疫影响十分必要。已有研究表明,对于开胸手术,胸段硬膜外阻滞(TEA)能明显降低手术创伤所引起的应激反应水平,提供较完善的镇痛效果~【1】。之前的工作中,我们比较了全麻复合TEA与单纯全麻对术中、术后糖代谢和T淋巴细胞亚群的影响及镇痛效果间的差异~【2-4】,但对开胸手术患者术中、术后辅助性T淋巴细胞(Th细胞)功能分化的影响尚无定论。Th细胞的功能分化为免疫调节作用中的重要环节之一。按照经典的免疫学理论,根据产生细胞因子的不同将Th细胞分为两个亚群:Th1和Th2细胞,分别辅助细胞免疫和体液免疫。Thl细胞,由IL-2诱导分化,产生的主要细胞因子是IFN一γ、IL-2和TNF-β;Th2细胞,主要产生IL-4、IL-5、IL-10和IL-13等细胞因子。两者及其产生的细胞因子在体内相互平衡与失衡直接影响到机体的免疫功能,且与疾病状态密切相关。对于肿瘤或病毒感染,此时如Th1细胞活跃,则机体处于抵抗状态,反之则为易感状态。最近的研究发现了一种不同于Th1和Th2细胞的Th细胞新亚群——Th17细胞。已有研究表明分化成熟的Th17细胞在介导炎症反应、自身免疫性疾病、肿瘤、移植排斥反应等过程中也发挥着重要的作用。关于IL-17细胞的产生,IL-6和TGF-β1的协同作用能强烈诱导Th0细胞向Th17细胞分化,Th17细胞能分泌产生IL-17等细胞因子【5】。为了更深入地了解手术和麻醉过程中机体细胞免疫功能的状态,有必要在检测血浆应激反应激素皮质醇及炎性细胞因子IL-6的基础上进一步了解Th细胞亚群分化的情况。本研究拟对这一环节进行探讨并观察TEA对此的干预及影响。目的观察比较全麻是否辅用TEA和术后硬膜外自控镇痛(PCEA),对食管癌开胸手术患者术中和术后外周静脉血血浆中应激激素皮质醇、IL-6及辅助性T淋巴细胞亚群的分化影响,并探讨相应的机制。方法择期行食管癌手术患者60例,ASAⅠ或Ⅱ级,年龄40～65岁,随机分为4组(n=15):Ⅰ组全凭静脉麻醉,术后行静脉自控镇痛(PCIA);Ⅱ组麻醉方法同Ⅰ组,术后行PCEA;Ⅲ组采用静脉麻醉复合TEA,术后行PCIA;Ⅳ组麻醉方法同Ⅲ组,术后行PCEA。于麻醉前(T0)、切皮后2h(T1)、术毕(T2)、术后24h(T3)、术后48h(T4)采外周静脉血,用放免法测各时点血浆皮质醇(Cor)及IL-6浓度,以酶联免疫法测血浆中T细胞亚群的标志性细胞因子IFN-γ、IL-4、IL-17及TGF-β1浓度,计算IFN-γ/IL-4比值用以评估Th1/Th2亚群比值,观察比较IL-17及TGF-β1浓度以了解体内Th17细胞数量变化,采用视觉模拟评分法(VAS)评估术后24h、48h、72h的静息和活动状态的镇痛效果。结果四组患者年龄、性别、体重和手术时间之间的差异无显著性意义(P>0.05)。(1)镇痛效果Ⅱ组、IV组患者在静息和活动后的VAS评分均明显低于Ⅰ组(P<0.05),IV组在静息和活动后各时点的VAS评分均明显低于Ⅲ组(P<0.05),Ⅱ组在术后72h的静息VAS评分和48h及72h活动后VAS评分均明显低于Ⅲ组(P<0.05)。(2)血浆Cor浓度、细胞因子IL-6的变化血浆Cor浓度,与T0时点相比,Ⅰ和Ⅱ组在T1时点开始明显升高(P<0.05);但Ⅲ组和IV组的Cor浓度在T3时点方才明显升高(P<0.05);T4时点Ⅱ和IV组的Cor浓度均恢复至T0水平(P>0.05)。与IV组比较,I组在T1、T2、T3、T4各时点血浆Cor浓度均显著升高(P<0.05);Ⅱ组在T2时点升高(P<0.05);Ⅲ组在T3、T4时点升高(P<0.05)。与Ⅲ组比较,I组在T1、T2各时点血浆Cor浓度显著升高(P<0.05);但在T4时点Ⅲ组比Ⅱ组血浆Cor浓度升高明显(P<0.05)。血浆IL-6水平,与T0相比,Ⅰ、Ⅱ组在T2时点即开始明显升高(P<0.05),Ⅲ组在T3时点方才明显升高(P<0.05)。与IV组比较,Ⅰ组在T1、T2、T4时点血浆IL-6水平均有明显升高(P<0.05);Ⅱ组在T1、T2时点升高(P<0.05);Ⅲ组在T4时点升高(P<0.05)。在T2时点,Ⅱ组比Ⅲ组血浆IL-6浓度升高明显(P<0.05)。(3)辅助性T淋巴细胞Th1/Th2亚群比值的变化与T0比较,Ⅰ、Ⅱ组血浆IFN-γ/IL-4的比值在T2时点明显下降(P<0.05),Ⅲ、IV组此比值在T3时点才开始明显下降(P<0.05)。组间比较,Ⅲ、IV组的各自比值在T2时点均分别明显高于Ⅰ或Ⅱ组(P<0.05),IV组的比值在T3、T4时点均高于Ⅰ组(P<0.05)。(4)Th17细胞的变化各组术后外周血中TGF-β1含量均有所下降,但组间比较无显著性差异(P>0.05);各组患者IL-17含量,与T0比较Ⅰ、Ⅱ组在T2、T3时点有明显升高,组间比较,在T2、T3、T4时点IV组的IL-17含量比Ⅰ组明显降低(P<0.05)。结论食管癌开胸手术患者术中和术后血中Cor和IL-6水平上升,存在Th0细胞向Th2漂移和IL-17含量上升倾向;无论术中全麻复合TEA或术毕运用PCEA均可减轻此手术应激反应的程度,减轻疼痛,减缓Th0细胞向Th2漂移,减少促炎性Th17细胞的分化形成,术中和术后的连续应用效果更佳。