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第一部分髌上入路与髌下入路髓内钉技术治疗胫骨干骨折的疗效对比研究目的:比较髌上入路与髌下入路髓内钉技术治疗胫骨干骨折的疗效。材料和方法:通过一项回顾性队列研究对比分析我院骨科自2013年1月至2018年1月收治的81例单侧胫骨干骨折患者。根据手术方法不同分为髌上入路组38例和髌下入路组43例。比较两组的术中透视时间、手术时间、出血量、冲洗量、骨折对位对线情况、术后一年Lysholm膝关节评分、视觉模拟评分(VAS)、膝前痛发生率、膝关节活动度和并发症的发生情况。结果:髌上入路组术中透视时间为81.74±14.49 s,髌下入路组术中透视时间为122.00±24.32 s,髌上入路组术中透视时间比髌下入路组短,差异有统计学意义(P<0.001)。髌上入路组术中所用生理盐水平均冲洗量为976.32 ml,比髌下入路组平均冲洗量581.40 ml多,差异有统计学意义(P<0.001)。两组手术时间和术中出血量差异没有统计学意义(P>0.05)。术后一周摄片结果显示髌上入路组平均冠状面移位为0.61 mm,与髌下入路组平均冠状面移位1.37 mm相比,差异有统计学意义(P<0.05)。髌上入路组平均冠状面成角为2.13°,明显小于髌下入路组平均冠状面成角3.05°,差异有统计学意义(P<0.05)。两组的矢状面骨折对位对线没有统计学差异(P>0.05)。两组在冠状面和矢状面出现对位不良(成角大于5°)、对线不良(侧方移位大于10 mm)的发生率没有统计学差异(P>0.05)。术后一年平均Lysholm膝关节评分显示髌上入路组得分为86.66,优于髌下入路组(80.09,P<0.05)。术后一年髌上入路组VAS平均得分为0.34,优于髌下入路组VAS评分1.26,差异有统计学意义(P<0.001)。髌上入路组有6例(15.79%),髌下入路组有16例(37.21%)患者出现膝前痛,差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者在术后膝关节活动度和并发症方面没有统计学差异(P>0.05)。结论:与髌下入路相比,应用髓内钉经髌上入路治疗胫骨干骨折可以有效缩短术中透视时间,纠正冠状面成角和移位畸形,降低术后膝前痛,术后功能更佳。第二部分国人髌股关节解剖形态测量在胫骨骨折髌上入路髓内钉技术中的意义目的:获取中国人髌股关节各项解剖参数指标,并比较其年龄、性别及人种间的差异。在此基础上设计制作出更符合中国人解剖特征的个性化的保护套筒,以期增加髌上入路髓内钉手术技术的便捷性和安全性。材料和方法:对212例2011年1月至2017年1月在本院体检中心检查的双下肢功能正常的成年人膝关节MRI图像数据进行测量分析。其中男性101例(47.6%),女性111例(52.4%),年龄41.42±13.91岁,年龄范围:18岁~73岁。左膝106例,右膝106例。测量参数指标为髌骨面角、滑车沟角、滑车沟宽度和滑车沟深度。结果:髌骨面角为135.40±6.20°,滑车沟角为142.37±5.33°,滑车沟宽度为33.37±2.73mm,滑车沟深度为4.29±0.63 mm。以上参数各年龄组间没有统计学差异(P>0.05)。除滑车沟角外,髌骨面角、滑车沟宽度、滑车沟深度女性均小于男性,差异有统计学意义(P<0.001)。髌骨面角与滑车沟角呈正线性相关(P<0.01,r(相关系数)=0.445(95%的可信区间(CI):0.315~0.553));滑车沟角与滑车沟深度呈负线性相关(P<0.01,r=-0.431(95%CI:-0.539~-0.311));滑车沟宽度与滑车沟深度呈正线性相关(P<0.01,r=0.474(95%CI:0.361~0.573));其余指标之间不呈线性相关(P>0.05)。与西方相关研究相比,中国人的滑车沟深度比西方人种的滑车沟深度小,差异有统计学意义(P<0.05)。结论:本部分研究获取了国人髌股关节相关解剖参数,各参数没有年龄段差异。女性的髌骨面角、滑车沟深度和宽度显著小于男性,国人滑车沟深度显著小于西方人种。预示着中国人,尤其是体形较小的女性在接受胫骨骨折髌上入路髓内钉手术时,手术难度更大、风险更高。未来需要设计更符合国人髌股关节解剖形态的专用工具来增加该技术的安全性和便捷性。第三部分应用中国型飞机样套筒系统的胫骨髓内钉经髌上入路治疗胫骨干骨折与常规髌上入路比较研究目的:探究应用中国型飞机样套筒(CASS)系统的胫骨髓内钉经髌上入路治疗胫骨干骨折的疗效和安全性。材料和方法:通过一项前瞻性开放性随机对照临床研究对比CASS系统髌上入路技术和常规髌上入路技术。自2014年1月至2018年7月,33例胫骨干骨折患者接受了CASS系统髌上入路髓内钉手术,34例胫骨干骨折患者接受了常规髌上入路髓内钉手术。所有患者完成了至少一年的随访。其中男性32例,女性35例,平均年龄38.42岁(22岁~69岁)。采用术中关节镜和术后磁共振评估两组患者髌股关节软骨损伤和碎屑残留情况。还比较两组的手术开始至胫骨开口时间、冲洗时间、术后X线骨折对位对线情况、术后一年Lysholm膝关节评分、视觉模拟评分(VAS)、膝前痛发生率、膝关节活动度和并发症的发生情况。结果:术中关节镜评估显示CASS组软骨损伤率为3%,常规髌上入路组软骨损伤率为26.5%,比较两组差异有统计学意义(P=0.013),相对危险度(RR)为0.114(95%可信区间(CI):0.015~0.854),相对危险降低率(RRR)为0.886。术后一周MRI评估显示CASS组软骨损伤率为6.1%,常规髌上入路组为29.4%,比较两组差异有统计学意义(P=0.023),RR=0.206(95%CI:0.049~0.870),RRR=0.794。术后一年MRI评估显示CASS组软骨损伤率为0%,常规髌上入路组为17.6%。比较两组术后一年MRI的软骨损伤率,P=0.025,差异有统计学意义(P<0.05)。术中关节镜和术后一周MRI均显示CASS组术后碎屑残留率为3%,常规髌上入路组为14.7%,差异没有统计学意义(P>0.05)。术后一年MRI结果显示所有病例未发现碎屑残留或关节腔内游离体。CASS组的从手术开始到胫骨开口时间为5.9±1.5 min,比常规髌上入路组(9.8±2.0 min)短(P<0.001)。CASS组术中冲洗时间为6.9±0.8 min,比常规髌上入路组(16.7±0.9 min)短(P<0.001)。Lysholm膝关节评分总分CASS组为87.00±5.80,常规髌上入路组为84.97±6.88,差异没有统计学意义(P>0.05)。但是其中爬楼梯项CASS组为8.91,常规髌上入路组为7.41,比较其差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者的术后X线骨折对位对线情况、VAS评分、膝前痛发生率、膝关节活动度和并发症的发生情况均没有统计学差异(P>0.05)。结论:应用中国型飞机样套筒系统具有定位简单、插入后稳定、关节软骨损伤小、术中冲洗方便、手术时间短、术后功能佳等优势。这种新颖的实用型改进可能会为髓内钉经髌上入路治疗胫骨干骨折,尤其是对一些髌股关节较小的患者,带来一些有益的结果。