医师的专家责任

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一般认为,现代侵权法专家责任中所指的专家就是利用自己的专业知识或技能为社会提供专业服务的人,医师作为典型的专家,其主体应以相关医事法律法规规定的医务人员为限,包括那些虽未取得执业资格但在医疗机构中接受实习或进行临床实践的人员。  医师专家责任具有一般专家责任的普遍特性,即当事人间的地位在事实上的不平等,使得患者一方很难维护自己的利益。同时,医师专家责任在其内容上有着自身的特殊性,即医疗债务为手段债务而非结果债务,使得责任的认定更加困难。医师专家责任的这些特性从根本上说,是建立在医疗行为的特性基础之上的,即医疗行为关系直接关系到患者的人身健康问题,具有道德性和公益性;医疗行为具有侵袭性,而此种侵袭性应在一定程度上为医疗行为的可容性危险原则所包容。最后,医疗行为具有不确定性和风险性,由此超出现有医学水平的风险造成之损害部分成为医师在承担责任过程中争议的焦点。  从各国的情况来看,解决医师专家责任的途径多种多样,尤其在发达国家,保险机制较为完善,社会福利亦较优厚,受害人在医疗损害发生后,救济途径的选择面较广。而在我国,尚未确立成熟的医师专家责任体系,实践中,往往是以对医疗事故的处理机制来解决这一问题,现行关于医疗事故的立法较为庞杂、分散,相关医疗事故解决许多的做法都还处于探索阶段,受害人的救济主要是通过侵权诉讼的途径来实现。  医师的专家责任建立在医患关系基础之上。在传统上,医患关系即是指患者身患疾病而由医师给予救治的情形,依其产生的事实基础不同而有不同的类型。最常见的是医患合同关系,此外还有无因管理关系和强制医疗关系,后者又包括医师的强制诊疗义务和患者的强制治疗义务。在无因管理及强制医疗的特殊医患关系中,医院一方仍必须提供合格的医疗服务,其注意义务程度,不因有偿、无偿而有不同。医师在其作为信息提供者向第三人提供信息时,也可能使合同以外第三人受到影响,产生医师作为信息提供者对第三人之责任。相较而言,将信息提供者责任作为一种新型侵权责任确立下来有着重要的意义。如果医师应当预见到信息使用者将以其所提供的信息为主要判断依据而因过错提供了错误信息,则应就直接损害负赔偿责任。  由于医患关系类型的复杂性,一概地将医师专家责任认定为侵权责任或者是违约责任都是不恰当的,医师的专家责任在其性质上既有合同责任的成分,也有侵权责任的成分,只要能够设计出完善的制度,能够在医患双方间达成最佳的利益分配,具体认定其为违约责任抑或是侵权责任均无不可,但首先必须要尊重患者的自由选择权。总体而言,侵权责任的适用范围要广于合同责任,而且鉴于其赔偿范围上的完备性,以及不断完善的侵权归责机制,通过侵权责任来归究医师的专家责任将成为受害人一个主要的选择。  医师的专家责任仍然应以其过错为基础进行归责,从宏观的角度看,患者与医师之间有着极为密切的依赖关系,若一味地加重医师负担,会使整个医师行业成为一个人人自危的高风险、无保障行业,阻碍整个医学水平的提高和进步,最终受到影响的是患者自身的利益。医师专家责任的免责事由主要有不可抗力、绝症、医疗风险、受害人过错、患者的知情同意等。意外事故不能一概地认定为是医师专家责任的免责事由,应具体情况具体分析,如医师一方对于该意外事故的发生基于某种原因本应具有注意义务而未尽到此义务,则虽然事故的发生在其的意志控制之外,但仍应承担责任。  在医师专家责任中,产生损害的情形主要有可以分为两大类,一是因医师因医疗行为的不当实施而直接导致患者的身体权、健康权和生命权受到了不应有的损害,通常所说的医疗事故问题;第二类是医师在向患者提供医疗服务过程中,因掌握患者相关隐私信息而造成的对患者隐私权、名誉权等其他权益的损害。2002年国务院新颁布的《医疗事故处理条例》规定对于一般的医疗差错,即由于行为人过错导致明显的损害也应属于赔偿范围,患者也可要求损害赔偿,此种做法有其合理之处。对于不明显的,对医疗根本目的不产生实质性威胁的损害,让医师可以免责,充分地考虑到了医疗行为的特殊性。具体某一特定损害明显与否,可留待法官就具体案件进行个案分析。在第二类情形,作为个人私益与公共利益产生冲突时的一种妥协和退让,必须把患者的这种牺牲降低到最低的限度,并以患者的知情同意为前提,方可施行,否则,医师应当承担法律责任。  医师专家责任中的过错在其本质上虽属于主观范畴,但在认定上应当采取客观标准,如此使得医师在提供医疗服务过程中所应遵循的义务成为判断医师是否具有过错的主要标准。医方在提供医疗服务时,负有一般的注意义务,医方只要按此义务标准执行,患者的疾病就能够较好的治愈。特定医师的行为应符合一名合格的、理性的医务人员在相同的场合下之所为,而不论该医师本身是否确实具备了此专业技能。同时,此种标准应当考虑该医师的个人因素及其所在的医疗机构情况来综合确定。此外,医师还在特殊情况下负有特殊的注意义务,即当其具有超出一般义务标准之上的特殊技能,而患者明确知道该情形并且为此付出额外对价时,医师应负有发挥此特殊技能之义务。  在因果关系的认定上,应当通过相当因果关系理论来判定其是否存在。在有多个因素共同作用造成损害发生的情形下,可以通过对各行为与损害结果之间寄与度的分别认定,来判定某一特定行为与损害之间是否存在因果关系并判定各行为人各自应承担的责任比例。  目前,各国普遍通过各种制度使被告承担了证明其在提供医疗服务过程中无过失的举证责任。但在因超出现有医学水平而无法确实证明损害发生原因之纠纷情形,此种机制使得医师一方在事实上承担了该部分损害责任,而这部分损害应当由患者来承担更符合公平正义原则。所以,现行简单地将举证责任倒置的做法并非完美。专家举证机制是较为可行的一个选择。由具备专门医学知识的专家代表患者进行举证,同时,允许患者一方或专家自由查看、摘抄或复印原始病案资料,则患者也同样具备医师的专业知识和原始的病案资料,举证倒置的存在基础亦将不复存在,同时也更符合证明责任的一般原则。而在医师造成患者隐私权、名誉权受到侵害的情形,只需遵循一般的举证责任分配原则即可。我国现行的医疗事故鉴定机制存在许多争议,需要完善。  医师专家责任的承担形式主要有个人责任及替代责任。在医师独立开业时,由医师个人独立承担责任。而在替代责任中,采用无过错责任较为合理。因提供医疗服务而带来的大部分的经济利益由雇主享受,由他们先承担责任,符合风险报偿责任理论,同时患者往往能够较为顺利的实现自己的赔偿请求,较大程度上地保护了患者的利益。在直接责任人具有故意或重大过失的情况下,应允许替代责任人向其追偿,追偿的范围则应考虑其过错程度,造成损害程度、责任大小等因素综合确定。  《医疗事故处理条例》规定了十一项具体赔偿内容,基本上患者的所有实际受到损失及所失利益均可以得到赔偿,赔偿数额的计算有了较为明确的依据,并且明确规定了精神抚慰金的赔偿,较为合理。在支付问题上,《条例》仅规定了一次性支付一种方法,略有不足,应增加分期支付方式,由法官根据案件的具体情况选择采用。  由于受医学技术水平所限,必然会产生无法查明原因的损害,对于这一部分未知因素造成的损害,无论由医师或患者一方来承担均有失公平,最好的结局只能是尽量使这种损失降到最低。比较可行的做法如完善医疗保险体系,尤其是对医师的强制责任保险;另一种可行的做法是建立医师行业的执业风险基金,医疗单位定期从经营利润中提取固定比例进行累积,并在发生损害赔偿时从该风险基金中支付赔偿金;同时,应当在立法上对医师专家责任的体系予以系统化的规范。此外,加强医疗行业的自律,规制医药腐败,合理控制医疗费用,提倡发扬医师的职业道德,对于医疗纠纷的合理解决,也有重要意义。
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