目的1-尽管Heald强调直肠的解剖学重要性、胚胎背景、肠系膜及其与周围骨盆筋膜层的关系,但他也质疑“完美的TME”。也许这是由于对直肠系膜的终点没有很好的描述。那么,经腹TME的终点和经肛门TME的起点在哪里?2-外科医生对DVF的解剖方向及其与附着的NVB的关系直接影响了筋膜的保留方式。到目前为止,关于DVF的局部解剖还没有达成共识,所有盆腔外科医生仍有困惑。那么,DVF的局部解剖结构和NVB的确切位置是什么?我们如何保留NVB?3-Waldeyer筋膜的外侧延伸与直肠外侧附着是直肠游离的难点。筋膜的排列和结构仍未清楚阐释,Waldeyer筋膜的外侧延伸是什么,它与直肠前方、外侧和后方包绕的筋膜之间是否存在关系?方法在这项观察性研究中,以四种方式检查了远端直肠系膜:术中视频回顾[腹腔镜/机器人经腹(n=99)和经肛(n=25)],MRI(n=99),尸体(n=28)和TME的组织病理学标本(n=44),经腹肛提肌外腹会阴联合切除术(ELAPE)。手术后的标本石蜡包埋。苏木素-伊红(H&E)染色用于确认和检查终点线的筋膜成分。随后,使用Masson染色作为特殊染色以确认终点线的存在。测量直肠系膜末端[前方12点,外侧3或9点和后方6点处]离齿状线或肛缘的距离,以识别经肛的“起点线”,并评估因肛门直肠角存在,直肠腔内要达到该水平所受的影响。包括28例尸体标本(男n=14/女n=14)。使用高清摄像机观察并记录了不同解剖水平下直肠周围筋膜间隙(Denonvilliers筋膜,Waldeyer筋膜和直肠外侧韧带)和神经血管束(NVB)的组成。结果1-终点线”和“起点线”是同一事物的不同术语,分别代表腹侧和腹侧远端的直肠系膜远终点水平。它是一种珍珠白的筋膜结构,从2点到10点向后延伸。在经肛门检查中,在腹腔镜/机器人经腹手术视频回顾有56.6%(56/99)识别,经肛手术有56%(14/25)可识别。H&E组织学染色表明,它是由在盆膈裂孔水平处骶前筋膜附着于直肠固有筋膜而形成的。Masson的染色证实了直肠系膜在该水平存在,而并未延伸至该水平以下。2-检查了28具尸体和44个ELAPE标本,以确定taTME解剖的起点线。直肠前方系膜正中(12点)到齿状线的距离明显大于从直肠后方正中(6点)到齿状线的距离(25.14±5.24 mm,16.27±2.88 mm,P<0.001)。3-男性在直肠固有筋膜前方由三层组成:第一层(DVF)从会阴体延伸到腹膜返折,第二层包绕精囊腺,第三层起源从膀胱颈后。与之不同,在女性直肠前间隙中仅发现一层(DVF)。4-在腹膜返折的水平上,直肠固有筋膜和Denonvilliers的筋膜几乎密不可分。男性标本中的神经血管束在前外侧可观察到,而其主要部分在精囊腺-前列腺角水平的DVF外侧可发现。5-DVF在后外侧与骶骨直肠筋膜(Waldeyer筋膜)的前外侧会合。因此,侧韧带实际上是筋膜融合而不是真正的韧带。结论1-终点线”和“起点线”均代表直肠系膜终止处,分别指经腹直肠分离应终止和经肛门直肠切除术应开始的位置。它看起来为在肌提裂孔处2点至10点之间延伸的半周珍珠白色线,,是识别直肠系膜终止的重要标志。2-前方的终点线(taTME起始线)与齿状线之间的距离大于后方的终点线与齿状线之间的距离。在taTME手术期间,肛门直肠角度具有明显的影响,可通过直肠内腔识别直肠系膜尾部。因此,taTME起点线不应是水平的圆周等距线,而应是倾斜的线,与从后方开始相比,其前方要从距离齿状线更深在的位置开始的。这将指导我们从何处开始taTME直肠切除术的切口,以避免前方尿道损伤或后方遗漏直肠系膜组织。3-由于直肠固有筋膜并且在腹膜返折的水平几乎融合在一起,因此应在腹膜返折前上方1cm处开始游离直肠,然后再行DVF前方的分离(DVF前间隙),以确保前方直肠系膜完整,然后从精囊腺-前列腺角上方0.5厘米处U形切除。届时解剖平面应转到DVF后间隙。这种部分保留技术可在肥胖患者、解剖学上困难而深在的盆腔中为直肠周围留出足够的空间,可以在完全的视野显露下到达远端。4-总的来说,了解Waldeyer筋膜侧向伸展的概念及其对外侧筋膜融合的作用,为剖析这一困难而关键的领域提供了宝贵的手术指导。分离直肠前、后间隙以后,直肠外侧间隙应从前向上朝后向下分离,并找到神圣平面,以确保完整的直肠系膜包绕,并且可避免损伤盆丛或NVB。