一、背景电子病历系统（Electronic Health Record system,EHRs）是医院信息系统的核心。EHRs的推行为提升医疗服务质量提供了技术保障,但人-任务-技术-环境层面因素的匹配不良可增加护士执行EHRs护理任务中的心理负荷,影响临床工作效率与决策准确性,最终损害患者安全。EHRs护理任务是临床护理实践中最典型的人-机交互任务,探索典型EHRs护理任务中人-任务-技术-环境四层面因素对心理负荷与安全绩效的影响,是制定心理负荷调节策略,促进安全绩效的基础。二、目的质性探讨典型EHRs护理任务中护士工作体验;调查与分析典型EHRs护理任务中护士心理负荷与安全绩效水平及其核心影响因素;探析典型EHRs护理任务中核心因素对护士心理负荷与安全绩效影响的因果关系,以及心理负荷与安全绩效的相关性;最终构建心理负荷与安全绩效的影响机制模型。三、内容与方法（一）典型EHRs护理任务中护士工作体验的质性研究采用描述性现象学的研究范式。于2021年5～6月选取2所上海市三级甲等医院作为研究场所。以目的抽样招募执行典型EHRs护理任务的注册护士;通过现场观察、过程追踪与半结构式深入访谈收集资料;应用Colaizzi七步分析法对资料进行分析以形成主题与亚主题,探讨典型EHRs护理任务中护士工作体验,分析护士执行EHRs护理任务的工作体验、感知任务特征、工作策略、影响因素及现存问题。（二）典型EHRs护理任务中护士心理负荷与安全绩效影响因素的观察性研究采用横断面调查的研究设计。于2021年6月至10月在上海市某三级甲等医院招募研究对象。基于典型EHRs护理任务中护士心理负荷与安全绩效影响机制假设模型,采用非参与式观察与《典型EHRs护理任务观察表》记录护士执行整班次典型EHRs护理任务中的各类环境干扰、护士应对行为（任务中断、双任务）、安全绩效（错误与接近错误频次）;使用《心理负荷指数》、《护理操作难度评价指标体系》、《感知系统可用性量表》、《中国注册护士能力评定量表》、《一般自我效能量表》、《正负情绪量表》调查护士执行任务中心理负荷及人-任务-技术层面的变量水平。采用多元线性回归分析与路径分析探索典型EHRs护理任务中护士心理负荷与安全绩效的影响机制。（三）典型EHRs护理任务中护士心理负荷与安全绩效影响机制的实验研究1、典型EHRs护理任务实验情境材料构建:通过文献研究归纳心理行为学实验情境材料的案例特征与被试要求;抽调拟开展实验研究的某三级甲等医院2021年第一季度病历资料,采用《护理文件书写质量评价标准》开展质量分析。基于前期研究中典型EHRs护理任务特征,结合该院临床实践特征,制定4例临床案例及其典型EHRs护理任务初稿;通过10位相关领域专家咨询修订并确定实验情境材料。2、心理行为学实验:采用2（经验:专家、新手）×2（难度:难、易）×2（任务连续性:连续、中断）的析因设计。于2021年11月至12月招募内科护士作为实验被试,含专家与新手各25名。通过模拟典型EHRs护理任务情境探索工作经验、任务难度、任务连续性对护士心理负荷与安全绩效的影响,分析护士执行任务中的视觉注意特征。采用心理负荷指数量表与注视指标评价主客观心理负荷水平,以任务错误频数评价安全绩效。通过一般线性模型推断各变量间的因果关系。四、结果（一）典型EHRs护理任务中护士工作体验的质性研究正式观察与访谈护士12人,确定5个主题与17个亚主题:主题一为重要而繁琐的护理任务（亚主题:层级把控保证文书质量、繁琐而量大的任务特征、医护同步引发调整返工）;主题二为工作干扰与应对的常态化（亚主题:工作干扰情境的常态化、应对干扰情境的常态化）;主题三为时效性与动态性兼顾的矛盾（亚主题:时效性——任务的刚性要求、动态性——任务的弹性应对、存在不规范的应对行为）;主题四为多维度适配的现实挑战（亚主题:系统设计导向的困惑、数字化覆盖的瓶颈、系统功能实现的痛点、优化人机交互设计的期待、硬件匹配不足的尴尬）;主题五为系统的过程性接受与适应（亚主题:反对、理解、适应、优化）。该部分结果为典型EHRs护理任务中护士心理负荷与安全绩效的影响机制研究中核心因素的确定提供了探索依据。（二）典型EHRs护理任务中护士心理负荷与安全绩效影响因素的观察性研究共计观察研究对象152例,获得有效数据样本145例（有效率95.39%）。每班次典型EHRs护理任务平均工作时间为（84.69±56.68）min,其中,任务中断时间为（3122.18±19.08）s,双任务时间为（335.90±2.79）s。任务干扰总次数为2871次,其中71.37%导致任务中断,28.63%导致双任务工作模式;错误总数为158次,平均每班次发生错误为（1.09±1.307）次,其中68.35%可自查发现并纠正;任务中心理负荷水平为（44.57±14.08）分;任务难度评分为（33.30±6.27）分,系统可用性为（56.94±13.71）分,执业能力为（53.92±10.94）分,自我效能为（29.92±5.45）分,正性情绪为（27.10±7.31）分,负性情绪为（15.65±3.81）分。以心理负荷为因变量,多元线性回归分析显示,负性情绪、任务难度、安全绩效、中断时间为护士心理负荷的预测因子（R~2=0.390,Ajusted R~2=0.373,F=22.379,P＜0.001）;以安全绩效为因变量,多元线性回归分析显示,心理负荷、职称与任务时间为安全绩效的预测因素（R~2=0.243,Ajusted R~2=0.227,F=15.096,P＜0.001）。对纳入变量进行路径分析,最终纳入环境因素（双任务总数、中断总数）、任务因素（任务时间、操作难度）、系统因素（系统可用性）、个体因素（职称、负性情绪）、心理负荷、安全绩效为模型变量,模型可解释变量变异度为95.80%（P＜0.001）,具有良好的适配性和拟合度。（三）典型EHRs护理任务中护士心理负荷与安全绩效影响机制的实验研究1、典型EHRs护理任务实验情境材料构建:共评价234份病历资料文书质量。依据拟开展实验医院的临床实践特征,拟定4例临床案例（病历资料）及6项护理文书任务作为典型EHRs护理任务情境材料;咨询10名相关领域专家,其积极系数为100%,整体权威水平为（0.76±0.08）分。最终确定4例临床案例（高难度与低难度案例各2例）,形成实验情境材料包括“病历信息浏览与提取”亚任务与“电子病历系统护理决策”亚任务,各含6项子任务。2、心理行为学实验:数据分析含新手25人与专家24人。主观心理负荷新手为（41.64±11.46）分、专家为（35.69±13.98）分。一般线性模型分析显示,工作经验（F=13.186,P＜0.001）、任务难度（F=20.401,P＜0.001）对主观心理负荷的影响具有统计学意义,任务连续性对心理负荷的影响无统计学效应（F=0.973,P=0.325）。客观心理负荷各个子任务注视指标数据分析显示,工作经验与任务难度对护士心理负荷的主效应显著,但任务连续性对心理负荷无统计学效应。以任务总体完成时间为例,“病历信息浏览与提取”中任务时间为新手（130664.05±69656.87）ms和专家（138699±61425.73）ms;任务难度对任务时间影响的主效应显著（F=9.612,P=0.002）,进一步比较自变量水平发现,高难度任务时间（150333.76±77067.50）ms多于低难度任务（121926.66±48095.80）ms;“电子病历系统护理决策”任务时间为新手（183292.14±87696.66）ms和专家（169830.53±67385.11）ms,自变量任务难度对任务时间的主效应显著（F=5.831,P=0.017）,进一步比较自变量水平,高难度任务的时间（190372.89±86619.81）ms多于低难度任务（162749.79±66590.44）ms。新手护士平均错误频数为（7.75±4.38）次,专家型为（5.59±2.71）次。一般线性模型分析显示,工作经验对总体安全绩效的影响具有统计学效应（F=21.651,P＜0.001）,任务难度对总体安全绩效的影响具有统计学效应（F=19.207,P＜0.001）,但任务连续性对其影响无统计学效应（F=0.117,P=0.733）。Pearson相关性分析证实了心理负荷与安全绩效的相关性（r=0.188,P＜0.001）。五、结论1、电子护理文书任务是重要、繁琐的典型EHRs护理任务;任务的频繁干扰、时效要求、低优先级,个体、技术、环境的匹配不佳可导致护士负性工作体验与不良任务结局。2、频繁干扰是典型EHRs护理任务的常见现象,干扰引起任务中断与双任务,延长任务时间,导致护士心理负荷增加。3、工作经验是影响典型EHRs护理任务心理负荷与安全绩效的核心因素。与新手相比,专家在执行同一任务中具有更低的心理负荷水平,且具有更好的安全绩效。4、任务难度增加护士心理负荷水平并损害安全绩效,但典型EHRs护理任务的难度水平适中,护士整体心理负荷处于中下水平,可保障良好的安全绩效。5、负性情绪是增加心理负荷的重要因素,且是安全绩效对心理负荷负反馈影响的中介变量。6、典型EHRs护理任务的心理负荷与安全绩效呈线性关系,即心理负荷水平越高,错误发生概率越高;但安全绩效仅受到心理负荷的部分影响,合理的干预策略如层级质量管理可保障安全绩效。