研究背景慢性心力衰竭(CHF)是一种严重的临床综合征,它不仅表现为心泵功能的衰退,往往还同时伴有诸如肾脏、肺脏、肝脏等其他器官的功能异常。CHF早期心脏出现神经激素介导的心肌重构,心脏泵功能尚能代偿,随着病情进展,泵功能失代偿,出现症状性心力衰竭。心输出量降低导致肾血流量下降,入球小动脉收缩,肾小球滤过率下降,肾功能减退。心脏与肾脏之间存在着互相影响的病理生理变化,以神经激素以及肾素血管紧张素醛固酮系统的激活为中心环节,形成恶性循环。因此,及早发现和处理与心衰相伴的其他器官的异常,对于进一步改善心衰的预后能够起积极作用。近年来,越来越多的研究指出肾功能不全可作为心血管病的独立危险因素,住院病人的肾功能损害可以提示其心衰加重。而肾小球滤过率是精确评估肾功能的首选指标,对临床有重要的指导意义。测定GFR的方法很多。一般认为菊粉清除率是测定肾小球滤过率的金标准,但由于需要持续滴注菊粉和多次抽血,又需要导尿管,临床上不便推广,只用于科研。放射性核素肾小球滤过率测定也可以准确地反映肾小球滤过率,但价格较贵,不适宜临床普查和反复测定,也不宜用于妊娠和哺乳期的妇女。临床上比较方便应用的肾小球率过滤估算公式有：MDRD方程、简化MDRD方程、Cockcroft-Gault方程及基于胱抑素C (Cystatin C, Cys c)的估算方程。目前国外已有不少关于肾小球滤过率与心力衰竭的临床研究,但国内关于肾小球滤过率与不同心功能关系方面的报道尚少,本文就我院647例心力衰竭患者的eGFR水平和心功能分级进行分析,初步探讨HF患者eGFR水平和不同心功能分级之间的关系。目的以2007年1月至2009年6月间于广州南方医院入院心内科住院的心力衰竭(HF)患者(647例)为研究对象,并选取同期住院无心力衰竭且年龄性别相当的其他患者(54例)为对照组,应用MDRD方程、简化MDRD方程、Cockcroft-Gault方程及基于胱抑素C(Cystatin C,Cys c)的估算方程分别计算每个患者的肾小球滤过率(GFR),分析GFR水平与不同心功能分级之间的关系,了解GFR水平与LVEF.NT-proBNP、CRP、UA等因素的关系,进一步探讨GFR在心力衰竭患者中的临床意义。方法收集CHF患者与对照组的病例资料：HF的诊断结合病史、临床表现、体检和心脏彩超,分为初发的急性左心衰和慢性心力衰竭,后者按照NYHA心功能分级分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级,5组病例数分别为18、31、200、253、145例。选取无心力衰竭且年龄性别相当的患者54例作为对照组。排除标准：研究期间第2次及以上再次入院的患者,因各种原因未能在住院24h内清晨空腹采血的患者及原发性肾脏疾病的患者。所有对象于入院当日或第二天清晨采血,送南方医院检验科检查血常规、肝肾功能、NT-proBNP、CRP等项目,入院2-3日内完成超声心动图检查,测定左心室射血分数(LVEF)等指标。选用目前临床常用的4种预测方程计算eGFR:(1)MDRD公式：GFR=170×血肌酐-0.999×年龄-0.176×尿素氮-0.170×白蛋白0318×(0.762女性)；(2)简化MDRD公式：GFR=186.3×(Scr)-1.154×(年龄)-0.203×(0.742女性)。(3)Cockcroft-Gault方程：GFR=Ccr×0.84×1.73／BSA；Ccr=[(140-年龄)×体重(kg)×(0.85女性)]／(72×Scr)；BSA=0.007184×体重0.425×身高0.725。(4)基于胱抑素C (Cystatin C)的GFR估算公式：GFR=66.8×Cys-c-1．30。上述公式中所用的单位：GFR (ml/min·1.73m2)、年龄(岁)、体重(kg)、身高(cm)、血清Cr(mg/dl)、BUN(mg/dl)、Alb(g/dl)、Cys-c (mg/l)。应用SPSS 13.0软件包进行统计学处理。所有数据以x±s表示,2组间均数的显著性检验采用两独立样本t检验,多组间比较采用单因素方差分析(One-way ANOVA),经Levene方差齐性检验,如满足方差齐性,各组间两两比较采用LSD法,如方差不齐,各组间比较则采用Dunnett法,两变量相关性分析采用Pearson相关分析。P<0.05认为差异有统计学意义。结果1、简化MDRD公式计算出的GFR水平与不同心功能的关系简化MDRD公式计算出的GFR水平在对照组、心功能Ⅱ级组、心功能Ⅰ级组、心功能Ⅲ级组、心功能Ⅳ级组、急性左心衰组中逐渐降低。GFR水平在心功能Ⅰ级组与急性左心衰组、对照组之间有显著性差异；心功能Ⅱ级组与心功能Ⅲ级组、心功能Ⅳ级组、急性左心衰组、对照组之间有显著性差异；心功能Ⅲ级组与对照组之间有显著性差异；心功能Ⅳ级组与对照组之间有显著性差异(P<0.05)；急性左心衰组与对照组之间有显著性差异；其他各组间无统计学差异。2、MDRD公式计算出的GFR水平与不同心功能的关系MDRD公式计算出的GFR水平在对照组、心功能Ⅱ级组、心功能Ⅰ级组、心功能Ⅲ级组、心功能Ⅳ级组、急性左心衰组中逐渐降低。GFR水平在心功能Ⅰ级组与心功能Ⅲ级组、心功能Ⅳ级组、急性左心衰组之间有显著性差异；心功能Ⅱ级组与心功能Ⅲ级组、心功能Ⅳ级组、急性左心衰组、对照组之间有显著性差异；心功能Ⅲ级组与心功能Ⅳ级组、对照组之间有显著性差异；心功能Ⅳ级组与对照组之间有显著性差异(P<0.05)；急性左心衰组与对照组之间有显著性差异；其他各组间无统计学差异。3、Cockcroft-Gault方程计算出的GFR水平与不同心功能的关系Cockcroft-Gault方程计算出的GFR水平在对照组、急性左心衰组、心功能Ⅱ级组、心功能Ⅰ级组、心功能Ⅳ级组、心功能Ⅲ级组中逐渐降低。GFR水平在心功能Ⅱ级组与心功能Ⅲ级组、心功能Ⅳ级组之间有显著性差异；心功能Ⅲ级组与对照组之间有显著性差异；心功能Ⅳ级组与对照组之间有显著性差异；其他各组间无统计学差异。4、基于Cys c (Rule)的公式计算出的GFR水平与不同心功能的关系基于Cys c (Rule)的公式计算出的GFR水平对照组、心功能Ⅱ级组、心功能Ⅰ级组、心功能Ⅲ级组、心功能Ⅳ级组、急性左心衰组中逐渐降低。GFR水平在心功能Ⅱ级组与心功能Ⅲ级组、心功能Ⅳ级组之间有显著性差异；心功能Ⅲ级组与对照组之间有显著性差异；心功能Ⅳ级组与对照组之间有显著性差异；急性左心衰组与对照组之间有显著性差异；其他各组间无统计学差异。5、四种估算GFR水平的公式之间相关性分析直线相关分析显示：eGFR(sMDRD)与eGFR (MDRD)、eGFR (Cockcroft-Gault)、eGFR (Cys c)呈显著的正相关,r值分别为0.965、0.886、0.727,均P<0.001；eGFR (MDRD)与eGFR (Cockcroft-Gault)、eGFR (Cys c)呈显著的正相关,r值分别为0.895、0.731,均P<0.001; eGFR (Cockcroft-Gault)与eGFR (Cys c)呈显著的正相关,r=0.708,P<0.001。6、NT-proBNP与GFR的相关分析直线相关分析显示：NT-proBNP与eGFR (sMDRD)、eGFR (MDRD)、eGFR (Cockcroft-Gault)呈显著的负相关,r值分别为-0.307、-0.381、-0.308,均尺0.001。提示NT-proBNP水平越高(即心衰程度越重),eGFR水平越低,肾功能越差。NT-proBNP与eGFR (Cys c)的相关分析结果为：r=-0.207,P=0.059,无统计学意义。7、LVEF与GFR的相关分析直线相关分析显示：LVEF与eGFR (sMDRD)、eGFR (MDRD)、eGFR (Cockcroft-Gault)呈正相关,r值分别为0.109、0.140、0.180,均P<0.05。提示心脏左室射血分数越好,eGFR水平也越高,肾功能越好。LVEF与eGFR (Cysc)的相关分析结果为：r=0.034,P=0.732,无统计学意义。8、UA与GFR的相关分析直线相关分析显示：UA与eGFR(sMDRD)、eGFR(MDRD)、eGFR(Cockcroft-Gault)、eGFR (Cys c)呈显著负相关,r值分别为-0.315、-0.400、-0.383、-0.295,均P<0.001。UA作为肾功能的一项指标,水平越高,提示肾功能越差,而eGFR水平也越低。9、CRP与GFR的相关分析直线相关分析显示：CRP与eGFR(sMDRD)、eGFR(MDRD)、eGFR(Cockcroft-Gault)呈显著负相关,r值分别为-0.167、-0.206、-0.240,均P<0.05。CRP与eGFR (Cys c)的相关分析结果为：r=-0.076,P=0.410,无统计学意义。10、射血分数正常的CHF患者与射血分数减低的CHF患者eGFR水平的比较射血分数减低的CHF患者(LVEF<40%)和射血分数正常的CHF患者(LVEF≥40%)之间eGFR水平比较无统计学差异(74.47±30.49 ml/min·1.73m2 vs.70.77±28.11 ml/min·1.73m2,/P=0.251)。结论1、CHF患者的eGFR水平低于对照组,并随心功能分级的增加呈减少趋势。2、四种GFR估算公式所计算出的eGFR水平均呈显著正相关,其中以简化MDRD公式与MDRD公式所计算出的eGFR水平的相关性最高,而以Cys-c的GFR估算公式与Cockcroft-Gault公式所计算出的eGFR水平的相关性最低。3、CHF患者的eGFR水平与NT-proBNP、UA、CRP水平呈负相关,与LVEF水平呈正相关。4、射血分数减低的CHF患者(LVEF<40%)和射血分数正常的CHF患者(LVEF≥40%)之间eGFR水平比较无统计学差异。