第一篇研究背景与意义农村卫生工作是关系到提高全民族素质、保障农村生产力、振兴农村经济、维护农村社会发展和稳定的重要工作。新中国成立后,政府大力发展卫生事业,广泛建立了基层卫生体系,形成了集预防、医疗、保健于一体的农村三级(县、乡、村)公共卫生服务网络和农村卫生队伍。农民健康水平得到较大提高,传染病发病率、婴幼儿死亡率、孕产妇死亡率明显下降,期望寿命不断提高。但是农村卫生工作仍面临着资金投入不足、卫生人才匮乏、基础设施落后的问题。随着人口老龄化进程加快,生活水平的提高,环境、心理、社会等的综合影响,慢性病对农民健康的影响越来越突出,医疗费用负担不断增加,农民因病致贫、返贫问题仍然突出。目前我国农村卫生服务存在的主要问题:①经费投入不足:政府卫生经费投入不足,不仅导致了我国农村卫生资源的严重不足,而且导致农村居民的医疗卫生负担越来越重。②农村卫生专业技术队伍缺乏:农村卫生人力资源不足一是人员总数量上不足,二是专业技术水平低,三是在地区分布上不均衡;同时农村预防保健人员业务素质偏低,缺乏专业培训,年龄结构偏大难以适应卫生服务需求。③乡镇卫生院公共卫生服务功能弱化:乡镇卫生院是承担乡镇公共卫生工作的主要机构,是农村公共卫生服务体系的关键环节,也是目前非常薄弱的环节,一方面是预防保健机构不健全、人员配备不到位;另一方面是预防保健费用不足,公共卫生服务难以开展,导致整个农村预防保健服务网功能低下,同时因受经济利益驱使,扩大了预防保健有偿服务范围和标准,从而加重了人民群众的负担。④农村卫生服务的可及性与均衡性差:农村偏远地区医疗卫生机构的缺失是农村卫生服务可及性差的最主要原因;政府投入不足、市场经济条件下利益驱动等因素导致公立医疗机构的公益性几乎消失,是农村卫生服务不均衡的重要原因;而农民健康意识不强,有了病也不先去正规医院检查治疗,成为农村卫生服务不均衡和可及性差的另一潜在因素。⑤新型农村合作医疗虽已取得较好的效果,但也存在合作医疗基金筹集困难且标准偏低和实际操作缺乏规范的问题。大多数患者由于能报销医疗费用的比例有限而放弃治疗,新农合并未起到抵御疾病风险的作用。国外对农村及偏远地区的卫生服务问题研究重点:①农村偏远地区卫生人力资源的培养、补充和稳定:面临农村卫生队伍不稳、技术人员缺乏的现实,很多国家采取的最主要也是最有效的手段是:重视开展农村社区医生的技能培训,提高服务能力;在农村办医学院校或由医学院从农村定向招收医学生为农村培养人才,或增加有农村卫生服务经历的人员来学校接受培训的办法。②农村社区的医疗卫生服务利用:国际专家在研究农村社区的医疗卫生服务利用率不高问题时发现,农村居民患者对卫生服务机构的选择与其主观感受和判断有很大关系,农村地区医院的设备水平、经营状况、服务能力与范围等都会影响农村病人特别是老年患者的医疗保健;并提出加强农村卫生服务网络建设,加强农村社区医院与大型医疗中心的合作,是满足农村居民卫生服务需求的重要途径。国内针对有关农村卫生服务体系建设、农村卫生服务需求与利用、农村卫生人才队伍建设、农村公共卫生现状、新型农村合作医疗、农村传染病与慢性病的防治、乡镇卫生院服务功能定位、村卫生室服务现状的研究较多。但是在疾病谱发生改变、慢性病已成为威胁农民健康的最主要因素后,没有针对地区居民健康状况与当地卫生资源配置以及卫生服务开展情况的综合的、系统的研究,尤其缺乏对乡(镇)、村两级卫生机构的系统研究。我国仍是一个农业大国,农业人口占全国人口的2/3,农村居民的健康问题是最大的民生问题,如何发展农村公共卫生服务与基本医疗服务,实现人人享有基本医疗卫生服务,是各级政府和广大卫生工作者努力追求的目标。卫生部先后三次开展国家卫生服务调查,对于促进我国卫生改革与发展,制定卫生事业发展规划,合理配置卫生资源,提高居民健康水平产生了积极影响。但由于我国幅员辽阔,各地区间的经济发展不平衡,卫生资源分布很不均衡,人们的文化水平、生活水平、健康水平等均不尽相同,各地方仍需参照国家卫生事业发展规划,并根据各地的现状与卫生服务需求制订相应的卫生发展规划。因此,开展地方性的居民健康状况和卫生服务调查对制定地方性卫生事业发展规划具有现实指导意义。浏阳市是湖南省地处湘东的山区革命老区县级市,民营经济活跃,经济发展较快;除血吸虫病外其它的各种传染病、地方病、慢性病等健康问题、居民生活水平与习惯、人口构成等与全省相似,而卫生资源配置与卫生服务水平也接近全省平均水平,在湖南省具有较好的代表性。我们于2006年12月-2007年5月对浏阳市农村居民进行了健康状况、疾病经济负担以及卫生服务利用调查,并对全市所有乡镇卫生院和村卫生室进行普查,为制定符合浏阳市社会经济发展的农村卫生政策提供依据,为进一步完善湖南省农村公共卫生政策、促进农村公共卫生工作提供参考。第二篇浏阳市农村居民健康调查目的:研究浏阳市农村居民慢性病的疾病谱及主要慢性病经济负担,农村居民两周患病率及卫生服务利用现况;农村妇女生殖道感染状况和主要影响因素,农村妇女妇科肿瘤的危险因素。方法:采用分层整群抽样的方法确定浏阳镇头镇、三口乡和杨花乡(代表经济好、中、差)为研究对象,首先进行慢性病筛查,然后从筛查出的10种主要慢性病中随机抽样选取一定数量的病例进行慢性病经济负担的深入调查,调查方式为问卷调查和病历查阅相结合;采用整群抽样方法对3个乡镇的3个村3200余名农村居民进行两周内伤病情况及寻求卫生服务情况调查,内容包括家庭成员的社会人口学特征,居民在调查的前两周内患病情况,以及因患病而寻求卫生服务情况,就诊机构的选择及其原因,未就诊的原因等;采用病例对照的研究方法,对73名筛查获得的农村妇科肿瘤病例和140例对照进行有关月经史、婚育史、既往史、家族史等因素的调查分析,对所得资料进行单因素分析和多因素分析;采用系统整群抽样方法对3个乡镇各抽取2个共6个村的已婚的育龄妇女进行普查,内容包括一般人口学资料和个人卫生习惯,卫生服务利用情况以及常规妇科检查。结果:①浏阳农村居民慢性病患病率达到160.62‰,慢性病前10位的疾病为高血压、泌尿系统结石症、类风湿关节炎、慢性支气管炎、慢性胃肠炎、冠心病、椎间盘疾病、脑血管疾病、糖尿病、胆囊炎及胆石症;高血压、类风湿关节炎、慢性阻塞肺病、冠心病、椎间盘疾病、脑血管疾病、糖尿病、胆囊炎及胆石症的患病率均高于2003年全国农村平均水平;全市10种主要慢性病的经济负担分别为:高血压病的经济负担最高,达到7180.71万元,其次分别为泌尿系统结石(5129.63万元)、椎间盘疾病(3190.46万元)、脑血管疾病(3144.06万元)、慢性支气管炎(3045.76万元)、类风湿关节炎(2933.20万元)、胆囊炎胆石症(2828.04万元)、糖尿病(2794.56万元)、冠心病(2741.88万元)和慢性胃肠炎(2287.87万元)。以上10种慢性病2006年全市的总经济负担合计达到3.53亿元,人均负担达到296元,占年浏阳2006年农民人均消费性支出4614元的6.4%。每名患者的平均经济负担为2800元,占人均消费性支出4614元的60.7%。②浏阳农村居民两周患病率为152.3‰,略高于国家2003年卫生调查结果农村居民两周患病率139.5%o,其中慢性病持续到两周内的占74.8%;农村居民两周内患病后,有51.6%的患者到医院就诊,其中到村卫生室和乡镇卫生院两级卫生机构所占比例达到64.4%;患者未就诊的主要原因是自感病轻占52.9%、经济困难占26.0%和无有效措施占16.5%。③单因素分析结果发现:农村妇女妇科肿瘤有关的共同危险因素为月经期有痛经、已绝经、绝经后服用激素类药物、哺乳、服用避孕药避孕、患有妇科炎症、患有其他慢性疾病史;多因素分析显示:服用避孕药(OR=11.800,95.0%C.I(1.870～74.476)、患有妇科炎症(OR=11.800,95.0%C.I(2.245～62.032)是农村妇女妇科肿瘤发病的独立的危险因素。④浏阳市农村妇女生殖道感染率为41.4%,疾病构成以慢性宫颈炎和阴道炎为主,分别占了68.3%和31.1%;35～50岁组的生殖道感染率最高,为45.6%;偶尔或不清洗患生殖道感染的危险是经常洗的1.59倍;农村妇女出现生殖道感染症状后,仅18.9%到医院就诊;结论:①浏阳农村居民慢性病患病率高于全国2003年农村居民慢性病患病率;慢性病谱与全国农村居民慢性病谱近似;浏阳农村10种主要慢性病给患者带来较大的经济负担。②慢性病成为农村居民的最主要的健康威胁;距离近成为其选择就诊单位时首要影响因素;农村患者因健康维护意识不强、看病贵经济压力大、慢性病难治愈等原因而放弃医治。③反复妇女生殖道感染是妇科肿瘤共同的危险因素。④浏阳市农村妇女生殖道感染率与国内相关调查结果接近;农村妇女生殖道感染防治的重点人群和高危人群是35-50岁已婚妇女;缺乏个人卫生知识和良好的性卫生习惯是农村妇女生殖道感染的主要影响因素:农村妇女出现生殖道感染症状后卫生服务利用率偏低;浏阳妇幼保健院近十多年来的普查普治政策仍将是提高农村妇女生殖健康的有效措施之一。第三篇浏阳市乡镇卫生院和村卫生室卫生服务现状调查目的:通过对浏阳市乡镇卫生院和村卫生室基本建设情况与业务开展情况调查,为促进乡镇卫生院和村卫生室发展提供依据:了解浏阳农村当前儿童免疫规划工作现状,为评价浏阳农村公共卫生工作落实情况提供依据。方法:对浏阳市36所乡镇卫生院的基本情况、卫生技术人员情况、基本医疗和公共卫生服务开展情况、近五年经费收入支出情况等进行全面调查;对浏阳市687所村卫生室进行普查,主要内容包括村卫生室基本情况、收支情况、农村公共卫生工作开展情况等;对镇头、三口、杨花三个乡镇从2003年1月1日至2005年12月31日出生的儿童共计630名儿童进行基础免疫和加强免疫接种情况的调查,并对计划免疫专业队伍建设、接种管理与资料建档等进行定性调查。结果:①浏阳市36所乡镇卫生院平均服务人口为36790人,平均每千服务人口的卫生技术人员1.5人;乡镇卫生院的卫生技术人员占职工总数比例88%;公共卫生服务人员院均值为3.8人;36所乡镇卫生院2005年的病床使用率为平均58.9%,年均诊疗18463.9人次;近5年来,乡镇卫生院公共卫生收入的2/3来源于预防接种:乡镇卫生院职工最多196人,最少仅7人,病床最多170张,最少的仅6张,业务用房面积多的10900m~2,少的仅400m~2,固定资产最多的2146万元,最少仅41万元。;②687所村卫生室共有卫生服务人员1158人、村医757人,每千服务人口有村卫生服务人员0.89人、村医0.58人,50岁以上村医占52.3%,无专业学历的的卫生服务人员占54.8%;36.7%的村卫生室业务用房面积低于45m~2,业务用房面积最大的有200 m~2,最小的只有1 m~2,相差200倍;固定资产最大值为150.0万元,最小为0.1万元,相差1500倍;687所村卫生室的药品收入占总收入的76.8%;村卫生室公共卫生工作主要是疫情报告、健康教育、接种通知、出生与死亡上报等工作。③三个乡共有计划免疫专职人员5人,总服务人口98383人,计划免疫专职人员平均配置比例0.51/万人;三个年龄组的平均建卡率为90.5%,平均建证率为86.7%;三个年龄组儿童的“四苗”基础免疫全程接种率为75.06%,其中卡介苗(BCG)接种率91.52%,脊灰疫苗(OPV)接种率86.49%,百白破(DPT)接种率83.91%,麻疹疫苗(MV)接种率81.08%。儿童“四苗”基础免疫全程接种率2003—2005年分别为79.35%、76.74%、69.53%;三年龄组乙肝疫苗全程接种率84.3%;三年龄组的平均儿童百白破和麻疹疫苗加强免疫接种率分别是48.6%和50.2%;流动人口、计划外生育儿童建卡率、建证率仅为57.4%和74.4%,四苗接种率和乙肝疫苗接种率仅为42.6%和48.9%。结论:①浏阳市乡镇卫生院的卫生资源相对较充足;浏阳市乡镇卫生院发展呈两极分化趋势,将影响到农村基本医疗和公共卫生服务的公平性与可及性;政府投入相对不足,使乡镇卫生院公共卫生服务弱化。②浏阳市村卫生室发展两极分化趋势明显;村卫生室服务功能简单,以药品销售为主;服务人员年龄老化、专业素质较差。③所调查的三个乡镇平均“四苗”接种率呈现逐年下降的趋势,而加强免疫接种率则整体偏低;乡镇级计免人员人手相对不足,导致接种半径过大,边远地点儿童的免疫得不到保障,影响乡镇计划免疫工作的有效开展;流动人口、计划外生育儿童是计划免疫接种的薄弱环节;“四苗”接种率与乡级计免人员配备情况、出生年份、出生地点、是否有预防接种卡四个因素有关。第四篇浏阳市农村卫生服务调查的综合分析1面临的形势与挑战:①慢性病成为了威胁浏阳农村居民健康最主要因素,农村居民患慢性病后所面临的经济负担十分繁重,而新型农村合作医疗杯水车薪,难以发挥抵御疾病风险的作用,导致患病后的卫生服务利用受到明显抑制。②乡镇卫生院是农民寻求卫生服务的最重要机构,在农村卫生服务网络中发挥着关键作用,但乡镇卫生院的建设与发展两极分化趋势明显,同时其农村公共卫生服务呈弱化趋势;村卫生室虽然是农民寻求卫生服务的主要场所之一,但由于卫生服务功能简单,且建设与发展很不平衡,难以发挥网底的作用;浏阳乡镇卫生院与村卫生室的现状不仅影响到农村卫生机构的公益性,而且影响到农村基本医疗服务和公共卫生服务的公平性与可及性。③浏阳农村已婚的育龄妇女生殖道感染率问题和妇科肿瘤问题不容忽视,健康知识与行为是农村妇女生殖道感染的主要影响因素,而生殖道炎症又是妇科肿瘤的重要危险因素,但浏阳市农村妇女妇科疾病的卫生服务利用率很低,农村妇女保健工作面临较大压力。④浏阳市农村卫生机构专业人才队伍建设不够合理,医疗、医技人员建设较好,而服务性公益性较强、经济效益较差的公共卫生与护理人员相对缺乏,难以满足农村卫生服务需求。2政策性建议:①参照《农村卫生服务体系建设与发展规划》制定浏阳市乡镇卫生院和村卫生室建设标准,规范农村卫生机构的建设;加大政府对农村落后和偏远地区卫生院的投入,缩小卫生院之间的差距;加大对村卫生室服务人员的补充、培训与考评,确保农民公平享有基本医疗与公共卫生服务。②将乡镇卫生院服务功能社区卫生服务化,强化乡镇卫生院及临床医生的公共卫生服务功能;加大卫生院公共卫生服务经费投入与专职人员配备,提高计划免疫、疾病预防、妇幼保健水平,保证农村卫生服务的公益性。③将慢性病的预防控制与管理作为乡镇卫生院和乡村医生的最重要职责之一,提高农民整体健康水平和控制医疗费用增长。④大幅度提高新型农村合作医疗保险的标准,建议不低于城市居民的基本医疗保险标准保证农民在患病时能得到及时治疗,帮助农民抵御大病风险。⑤加大对高危人群和重点保健人群的周期性健康检查,做到早发现、早诊断、早治疗、早控制。3本次研究成绩与不足:①通过对浏阳市农村居民主要健康问题、卫生服务需求评价、疾病经济负担、卫生服务利用调查、乡村两级卫生机构的卫生资源配置以及卫生服务开展情况的系统调查,基本明确了目前浏阳市农村医疗卫生工作中存在的主要问题和面临的压力,为浏阳市农村卫生发展规划提供了理论依据,对制订地方性的卫生政策具有一定的示范意义,但本次调查研究没有对农村医疗卫生服务质量进行深入研讨,也没有涉及农村精神卫生领域的调查,这都是我们今后需要进一步研究的重点。②在对浏阳市所有乡镇卫生院和村卫生室的公共卫生服务开展情况、经济收支情况、服务人员情况进行了综合调查的基础上,探索通过农村儿童基础免疫覆盖率的调查以及影响因素分析,来评价农村公共卫生服务核心工作的开展与落实情况,发现了目前农村公共卫生服务体系建设中存在的问题与不足,同时也为目前农村公共卫生工作滑坡的原因探索提供理论依据,还为评价农村公共卫生工作落实情况提供了重要的研究指标,但农村公共卫生服务的落实与效果评价需要更多的指标来综合反映。