论文部分内容阅读
研究背景心房颤动简称房颤,是最为常见的心律失常之一,研究显示,房颤患者缺血性脑卒中的风险是非房颤患者的4-5倍,预防房颤引起的血栓栓塞事件在房颤的整体治疗策略中显得尤为重要。利伐沙班（Rivaroxaban）是一种作用于Xa因子的非维生素K拮抗的口服抗凝药（Non-vitamin K Antagonist Oral Anticoagulant,NOAC）,其通过选择性地阻断凝血瀑布中Xa因子的活性位点发挥抗凝作用。虽然1Omg剂量利伐沙班用于非瓣膜性房颤（Non-Valvular Atrial Fibrillation,NVAF）的抗凝治疗仅在日本及台湾得到批准,且仅适用于肌酐清除率30-49ml/min的患者,但是在真实世界的临床实践中,10mg剂量利伐沙班在亚洲国家仍被广泛应用于NVAF患者。研究目的通过荟萃分析的方法综合定量分析10mg剂量利伐沙班在NVAF患者中抗凝治疗的有效性及安全性,为临床实践提供循证医学证据。研究方法以PubMed、Embase及Cochrane Library三个数据库作为检索数据库,同时采用“反向滚雪球”的方式对符合纳入标准的文献进行进一步追溯并浏览其参考文献,检索截至时间为2020年4月14日。文献检索、质量评价、纳入研究数据及相关信息的提取由两名研究人员独立分别进行。研究对象为诊断为NVAF的患者,并根据应用1Omg利伐沙班或标准剂量利伐沙班分为暴露/干预组及对照组,纳入的结局主要包括有效性结局、安全性结局及全因死亡,有效性结局包括缺血性卒中/非中枢神经系统系统性栓塞（Ischemic Stroke/Non-Central Nervous System Systemic Embolism,IS/Non-CNS SE）、缺血性卒中（Ischemic Stroke,IS）、非中枢神经系统系统性栓塞（Non-Central Nervous System Systemic Embolism,Non-CNS SE）、复合有效性结局、心肌梗死（Myocardial Infarction,MI）,安全性结局包括颅内出血（Intracranial Hemorrhage,ICH）、大出血（Major Bleeding,MB）、消化道出血（Gastrointestinal Bleeding,GIB）。我们将风险比（Hazard Ratio,HR）作为主要的效应量进行合并计算,同时计算其95%可信区间（Confidence Interval,CI）,研究间的异质性采用I2指数进行表示,并根据其大小采用固定或随机效应模型。绘制漏斗图评估发表偏倚,并采用GRADE（Grading of Recommendation,Assessment,Development and Evaluation）标准对每个结局合并的结果进行质量评价分级。研究结果1.本研究共纳入8篇文献,均为观察性研究,共计纳入51248人,其中10mg利伐沙班组20691人,对照组30557人,所有人群均来自日本或台湾地区。2.在有效性结局方面,与标准剂量利伐沙班相比,1Omg利伐沙班增加Non-CNS SE（HR2.82,95%CI 1.48-5.37,p=0.002）与 MI（HR 1.47,95%CI 1.11-1.94,p=0.007）的风险;10mg 利伐沙班不增加 IS/Non-CNS SE（HR 1.09,95%CI 0.81-1.46,p=0.557）、IS（HR 1.28,95%CI 0.75-2.19,p=0.372）以及复合有效性结局（HR 1.05,95%CI 0.76-1.46,p=0.768）的风险。3.在安全性结局方面,与标准剂量利伐沙班相比,1Omg利伐沙班可能减少GIB的风险（HR 0.77,95%CI 0.59-1.00,p=0.050）;10mg 利伐沙班不增加 ICH（HR 1.03,95%CI 0.85-1.24,p=0.789）以及 MB（HR 0.95,95%CI 0.74-1.21,p=0.661）的风险。4.与标准剂量利伐沙班相比,10mg利伐沙班不增加全因死亡（HR 0.95,95%CI 0.70-1.29,p=0.735）的风险。5.亚组分析显示,与标准剂量利伐沙班相比,“超适应症”10mg利伐沙班不增加 IS/Non-CNS SE（HR 1.47,95%CI 0.82-2.66,p=0.199）、IS（HR 1.78,95%CI 0.76-4.19,p=0.184）、复合有效性结局（HR 1.26,95%CI 0.98-1.62,p=0.067）、ICH（HR 0.90,95%CI 0.48-1.68,p=0.737）以及 MB 的风险（HR 0.94,95%CI0.75-1.18,p=0.371）。研究结论1.与标准剂量利伐沙班相比,10mg利伐沙班抗凝治疗不增加非瓣膜性房颤患者缺血性卒中/非中枢神经系统系统性栓塞、缺血性卒中、复合有效性结局、颅内出血、大出血及全因死亡的风险。2.与标准剂量利伐沙班相比,10mg利伐沙班抗凝治疗增加非瓣膜性房颤患者非中枢神经系统系统性栓塞、心肌梗死的风险。3.与标准剂量利伐沙班相比,10mg利伐沙班抗凝治疗减少非瓣膜性房颤患者消化道出血的风险。4.与标准剂量利伐沙班相比,“超适应症”10mg利伐沙班不增加非瓣膜性房颤患者缺血性卒中/非中枢神经系统系统性栓塞、缺血性卒中、复合有效性结局、颅内出血、大出血的风险。