目的:肺炎链球菌(Streptococcus Pneamoniae,SP)是儿童各种呼吸道感染中最常见的病原菌,也是儿童死亡的重要原因。近年来,因为抗菌素的滥用,SP对大环内酯类抗生素严重耐药,对青霉素的耐药率也呈现逐步增高趋势,各地报道了多重耐药菌株,对临床诊疗造成较大的困难。重视肺炎链球菌感染临床情况的研究十分必要,因为肺炎链球菌感染存在地区、人群的差异,当前国内对于儿童肺炎链球菌下呼吸道感染年龄相关的临床特征关注较少,监测数据多集中在大型三级医院,缺少县级基层医院的研究数据,本研究旨在分析县级医院不同年龄儿童SP下呼吸道感染的临床表现特征、三年内的耐药性的变化及肺炎链球菌混合其他病原感染的临床特征,以期达到以下目的:1.了解县级医院SP下呼吸道感染患儿的临床情况,分析可能的年龄特征,有助于预防和早期治疗肺炎链球菌感染。2.了解县级医院SP临床分离菌的对常用抗菌药物的敏感性及耐药性,分析耐药状况,利于指导临床合理用药。3.了解县级医院儿童SP下呼吸道混合感染情况,分析可能的临床差异,为制定防治策略和措施提供科学依据。方法:回顾性收集晋江市医院儿科2015年01月至2017年12月连续3年期间,住院并符合儿童下呼吸道感染诊断标准,痰培养阳性结果为肺炎链球菌的28天~14岁患儿的病例资料。所有病人符合纳入标准且病例资料完整,药敏检测试验结果完整。1.分析不同年龄段儿童SP下呼吸道感染的临床情况:根据年龄分组,分析其一般情况、入院时间、临床诊断、临床症状、体征、实验室及其他相关辅助检查等情况。2.分析3年间SP的耐药情况及变迁:根据不同年份,分析SP对7种抗菌素的敏感率、中介率、耐药率的变化。3.分析SP下呼吸道感染患儿混合感染情况:比较不同年龄SP下呼吸道感染患儿混合感染的病原是否存在差异;比较SP与不同病原混合感染时临床症状、体征、实验室检验结果、胸片的区别。结果:1.不同年龄段儿童SP下呼吸道感染的临床情况:1.1流行病学特点:(1)性别年龄差异:610例肺炎链球菌下呼吸道感染患儿,其中男性399例(65.4%),女性211例(34.6%),男女比例为1.89:1。年龄最小为1月9天,年龄最大为9岁11月;其中28d~1岁279例(46.7%),≥1~3岁231例(37.9%),≥3~5岁87例(14.3%),≥5~14岁13例(2.1%)。发病以<3岁的婴幼儿为主。(2)季节月份分布差异:三年间不同季节的肺炎链球菌感染例数不同,春季218例(35.7%)、夏季123例(20.2%)、秋季132例(21.6%)、冬季137例(22.5%)。在三年期间,不同月份肺炎链球菌病例数不同,最多的是3月和4月(各76例),最少的是8月(33例)。发病主要季节、月份在春季的3、4月。(3)疾病分类无差异:610例儿童SP下呼吸道感染中诊断为肺炎448例(73.4%),其中支气管肺炎387例(86.4%),大叶性肺炎61例(13.6%);诊断为气管-支气管炎162例(26.6%)。支气管肺炎中,轻症的急性支气管肺炎363例(93.8%),迁延性肺炎16例(4.1%),重症肺炎8例(2.1%)。不同年龄段患儿SP下呼吸道感染的疾病分类无差异,迁延性肺炎、重症肺炎病例主要集中在28d~1岁组,未见于5岁以上患儿组。1.2临床差异:(1)体温的年龄差异:610例患儿中450例(73.8%)存在发热,低热者62例(10.2%),中度发热者133例(21.8%),高热者255例(41.8%)。平均热程为(2.88±2.39)天,最短为0.5天,最长为15天。450例发热患儿中,441例(98%)为<5岁的患儿,幼儿期、学龄前期患儿发热比例高于婴儿。趋势性卡方统计显示随着患儿年龄的增大,患儿发热严重程度越高。幼儿期、学龄前期患儿热程较婴儿长。(2)临床表现的年龄差异:所有患儿均有咳嗽,患儿年龄越大,干咳的发生率越高,湿咳发生率越低。≥5~14岁组与28d~1岁组、≥1~3岁组比较,干咳发生率较高,湿咳发生率较低。婴幼儿较学龄前期、学龄期儿童更容易发生喘息、腹泻。年龄越大,肺部无啰音的比例越高,越不易闻及肺部湿性啰音,年龄越小,越容易同时闻及干湿性啰音。(3)实验室检查差异:610例SP呼吸道感染患儿中,外周血白细胞计数值升高者(>10×10~9/l)325例(53.3%),外周血中性粒细胞百分比增高者288例(47.2%),CRP升高(>8mg/l)者444例(72.8%)。学龄前期及学龄期较婴幼儿期中性粒细胞百分比升高比例更高,趋势性卡方显示随患儿年龄增大,中性粒细胞百分比升高比例越大。(4)胸片表现差异:610例SP呼吸道感染患儿中,胸片未见异常的患儿23例(3.8%),胸片表现为双肺纹理增多和或增粗的患儿247例(40.5%),表现为肺实变(大片状密度增高影)者68例(11.1%),表现为支气管肺炎(小斑片状密度增高影)者272例(44.6%)。根据累及不同肺段肺叶分析,不同年龄段患儿胸片结果无显著差异。2.连续3年间SP的耐药情况及变迁:本研究共纳入610株药物敏感性检测数据完整的肺炎链球菌菌株为研究对象,其中2015年205株,2016年193株,2017年212株。610株肺炎链球菌分离株对7种抗菌药物敏感[株(%)]依次为:对利奈唑胺610(100%)、万古霉素610(100%)、左氧氟沙星610(100%)、青霉素602(98.7%)、复方新诺明154(25.2%)、克林霉素13(2.1%)、红霉素4(0.7%)。3年间未发现对青霉素G耐药菌株。经卡方分析显示,SP对7种抗菌药物在不同年份的耐药率、中介率、敏感率变化无显著差异。3.SP下呼吸道感染患儿混合感染情况及分析:(1)混合感染总体情况:610例肺炎链球菌下呼吸道感染患儿被检出合并其他病原感染者344例(56.4%),其中合并肺炎支原体感染者104例(17.0%),合并其他细菌感染者240例(39.3%)。检出的其他细菌中,卡他莫拉菌121例(19.8%),流感嗜血杆菌97例(15.9%),同时合并流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌15例(2.5%),合并金黄色葡萄球菌的5例(0.8%),鲍曼不动杆菌1例(0.2%),大肠埃希菌1例(0.2%)。(2)不同年龄混合病原感染存在差异:1岁以上患儿合并MP感染的检出率较高,1岁以下患儿单纯SP感染的概率较大。(3)混合感染不同病原临床情况差异:合并肺炎支原体组的热程长于单纯SP感染组和合并其他细菌组,合并其他细菌组和合并肺炎支原体组中性粒细胞百分比高于单纯SP感染组,合并其他细菌组的CRP值水平高于单纯SP感染组。研究发现3个组在性别、热程超过7天、发热程度、咳嗽时长、喘息、肺部啰音、平均住院天数、胸片表现无显著差异。结论:1.儿童SP下呼吸道感染中男性多于女性,多发生于春季中的3、4月,发病年龄以<3岁的婴幼儿为主,致病结局以肺炎为主,大部分感染非重症,重症感染及迁延不愈者主要见于婴幼儿。儿童SP下呼吸道感染以咳嗽、发热为主要临床表现,5岁以下患儿发热更多见,以低中热为主;5岁以上患儿高热更多见,热程更长,咳嗽性质以干咳更常见,肺部听诊更不易闻及湿性啰音。婴幼儿较学龄前期、学龄期儿童更容易发生喘息、腹泻。3岁以上患儿中性粒细胞百分比升高更明显;外周血白细胞计数、C-反应蛋白值、胸片表现无显著的年龄特征。2.在这项研究中,SP下呼吸道感染的儿童较多有混合感染,主要为卡他莫拉菌、流感嗜血杆菌和肺炎支原体;1岁以上患儿合并肺炎支原体感染的检出率较高,婴幼儿单纯SP感染的概率较大;热程较长可能提示合并肺炎支原体感染,中性粒细胞百分比水平明显升高可能提示混合其他病原感染,CRP水平明显升高可能提示合并其他细菌感染。3.2015年至2017年,福建省晋江市医院住院儿童肺炎链球菌对利奈唑胺,万古霉素和左氧氟沙星的敏感率都为100%,对青霉素G敏感率98.7%,中介率1.3%,未发现耐药菌株,对于本地区儿童SP呼吸道感染经验性治疗,青霉素仍为首选;对复方新诺明耐药率较高为65.4%,对克林霉素、红霉素均高度耐药,分别为97.4%、99.2%,对红霉素的耐药率最高。3年间SP对7种抗菌药物的敏感率、中介率、耐药率均无明显变化。4.对于儿童SP下呼吸道感染,临床特征、实验室检查及放射学特征在预测是否混合其他病原感染中的作用十分有限。