【摘 要】
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目的:了解云南省典型地区县域医共体医保支付方式发展现状,评价医保支付方式发展对医保基金支出的影响,分析发展取得成效的机制,提出改革建议。方法:采用立意抽样法,选取云南省县域医共体改革试点地区——临沧市Y县、L区医共体作为研究对象。通过文献研究、政策研究、关键知情人访谈了解目标地区医保支付方式发展进程和现状,采用中断时间序列模型和等维新息灰色系统GM（1,1）模型评价并预测医保基金支出的发展趋势,基
【基金项目】
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2019年教育部直属系统挂职干部扶贫专项项目,基于利益相关者分析的县域医共体实践研究-以临沧市L区为例,项目编号:0214513733； 2019 年华中科技大学自主创新研究基金,滇西贫困地区精准健康扶贫医改模式研究,项目编号:5003513021；
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目的:了解云南省典型地区县域医共体医保支付方式发展现状,评价医保支付方式发展对医保基金支出的影响,分析发展取得成效的机制,提出改革建议。方法:采用立意抽样法,选取云南省县域医共体改革试点地区——临沧市Y县、L区医共体作为研究对象。通过文献研究、政策研究、关键知情人访谈了解目标地区医保支付方式发展进程和现状,采用中断时间序列模型和等维新息灰色系统GM（1,1）模型评价并预测医保基金支出的发展趋势,基于CIMO框架分析目标地区医共体医保支付方式发展背景、措施、机制和结果。结果:1.云南省典型地区医共体医保支付方式发展措施:目标地区均采取确定年度基金分配指标、全面加强基金收支管理、建立医保基金调剂指标机制、建立区级调剂指标机制、建立基金支付结算制度、基金拨付制度、建立健全年度考核机制等措施。2.云南省典型地区医共体医保支付方式发展结果:（1）县区级医疗机构医保基金支出层面:L区区级医院出院人次由稳定变为下降（β3=-48.973,P=0.003）;次均住院总费用和次均住院统筹基金支出持续增长（β3=55.463,P=0.009;β3=37.372,P=0.005）;次均门诊总费用由上升转为下降（β3=-11.038,P=0.001）;Y县县级医疗机构平均住院日由下降转为稳定（β3=-0.10,P=0.017）;次均住院总费用、次均住院统筹基金支出和次均住院自付费用均持续上升（β3=-40.315,P=0.021;β3=-30.121,P=0.028;β3=-17.242,P=0.013）;门诊人次持续上升（β3=468.345,P＜0.001）,次均门诊总费用、次均门诊统筹基金支出和次均门诊自付费用持续上升（β3=38.146,P=0.008;β3=23.054,P=0.001;β3=12.063,P=0.001）。（2）乡镇级医疗机构医保基金支出层面:L区乡镇级医院平均住院日由下降转为上升（β3=0.159,P＜0.001）;次均住院费用和次均统筹基金支出持续上升（β3=32.747,P=0.016;β3=27.833,P=＜0.001）。Y县乡镇级医院出院人次由稳定转为上升（β3=39.832,P=0.005）;次均住院总费用、次均住院统筹基金支出由稳定转为上升（β3=15.296,P=0.003;β3=13.771,P=0.002）;次均门诊统筹基金支出由稳定转为上升（β3=-8.034,P=0.001）。（3）医共体外医疗机构医保基金支出层面:L区医共体外医疗机构出院人次持续上升（β3=90.507,P=0.005）;平均住院日由稳定转为上升（β3=-0.089,P=0.001）;门诊人次持续上升（β3=67.768,P=0.001）;Y县医共体外医疗机构出院人数由稳定转为下降（β3=-13.587,P=0.012）;次均门诊总费用由稳定转为下降（β3=-5.621,P=0.001）;次均门诊统筹基金支出持续上升（β3=11.353,P=0.005）。3.云南省典型地区医共体医保支付方式发展机制:两地发展机制对比分析显示:共同点为政府高度重视、坚持总额打包、结余留（转）用、超支自担原则、管理和激励并重,建立科学的激励和约束机制、医保基金结余使用侧重医共体发展和基层建设;不同点为Y县医共体实施医保总额打包下的复合型付费方式、信息化打通医共体医保支付改革的“关键路径”、拓宽医共体收入途径,赋能财政转型升级。结论:政府统筹推进确保改革顺利推进;坚持总额打包、结余留（转）用、超支自担原则、可以变医疗机构被动控费为主动控费,提高基金使用效率;建立科学的激励和约束机制、促使医务人员的工作重心从绩效为主转移到工作质量为主;医保基金结余使用侧重基层建设可以提升基层卫生服务和管理水平。当前医共体医保支付方式发展仍存在一定问题:医共体城乡居民医保打包付费资金不足;医保基金差异化保障机制还未形成,基金使用的管控难度加大;信息化建设推进相对滞后,降低了医共体建设和医保支付方式发展的效率。
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