第一部分基于CT图像的腹部脂肪定量与肾透明细胞癌T分期的相关性研究研究背景肾透明细胞癌（Clear cell renal cell carcinoma,ccRCC）是肾癌中最常见的病理类型,男性发病率高于女性。近年来研究表明肥胖是ccRCC的一个独立的危险因素。临床定义肥胖最常用的指标为BMI（body mass index,BMI）和腹围,但是这两个指标只能粗略评估人体的肥胖程度,而不能准确反映脂肪堆积范围及比例。相同的BMI和腹围的两个人,可能脂肪堆积部位完全不同,一位可能是以皮下脂肪为主,另一位可能以内脏脂肪为主。研究发现,皮下脂肪、内脏脂肪的功能不同,它们在癌症发生发展过程中的作用也不尽相同,甚至相悖。肥胖促癌机制复杂,可能与分泌功能的变化、生化指标或肿瘤的协同作用共同导致。因为内脏脂肪可以产生一系列的炎症因子或促肿瘤因子,比皮下脂肪更具有危害性,因此提出相对内脏脂肪概念。相对内脏脂肪面积（relative visceral fatarea,rVFA）是内脏脂肪与总体脂肪面积的比值,是一种个体标准化的脂肪变量,很大程度减少了个体差异的影响,近来被越来越多的学者用于脂肪相关研究中。有学者发现,性激素可以影响人体脂肪组织的分布模式,男性更倾向于堆积更多的腹腔内脂肪,而女性倾向于堆积更多的皮下脂肪,而随着激素水平的变化,脂肪堆积模式又会随之变化。因此,按照性别分层的腹部脂肪测量,对研究肥胖与肾透明细胞癌相关性具有重要意义。研究目的基于计算机断层扫描（computed tomography,CT）图像结合Image J软件测量肾透明细胞癌患者腹部脂肪变量,探讨性别特异性腹部脂肪成分对肾透明细胞癌T分期的判别能力。材料与方法本研究回顾性分析2014年1月至2020年1月经病理证实的ccRCC患者253例（其中男性患者182例,女性患者71例）。将T1、T2期患者定义为低分期患者,T3、T4期患者定义为高分期患者,其中低T分期患者178例,高T分期患者75例。患者的年龄为59.6（±10.8）岁,BMI为25.5（±3.9）kg/m2。选择肚脐层面CT平扫图像,利用ImageJ软件打开图像,沿腹壁手动勾画连续的线样标志,将腹部脂肪分为内脏脂肪面积（visceral fat area,VFA）和皮下脂肪面积（subcutaneous fat area,SFA）。然后按照公式:总体脂肪面积（total fat area,TFA）=VFA+SFA、rVFA=VFA/TFA 计算相关脂肪变量。临床特征（年龄、性别和BMI）也被包括在评估因素中。对连续变量进行正态性检验（大于50名患者的分组选择Kolmogorov-Smirnov检验,≤50名患者分组采用ShapiroWilk检验）,并检验组间的方差齐性。组间比较采用以下统计方法:对组内满足正态分布且满足组间方差齐性的连续资料采用两样本t检验,对非正态分布或不满足组间方差齐性的连续变量使用Mann-Whitney U检验方法;对分类变量采用卡方检验。利用广义线性模型,将年龄作为协变量再次进行组间的指标比较;用相关性分析评估各连续变量与年龄的相关性。采用Logistic回归分析以评估单变量和多变量条件下各个变量与ccRCC分期的相关性。利用受试者工作特性（receiver operating characteristic,ROC）曲线下的面积（area under curve,AUC）分性别分析单变量和多变量模型的判别能力。结果高低T分期组患者的BMI无统计学差异。在男性患者中,年龄与BMI呈负相关（r=-0.312,P=0.001）、与 rVFA呈正相关（r=0.156,P=0.035）;在女性患者中,年龄与 VFA 呈正相关（r=0.381,P=0.001）、与 rVFA 呈正相关（r=0.397,P＜0.001）。调整年龄因素后,高T分期男性ccRCC患者的rVFA高于低T分期的男性患者（50.96 vs 42.03,P＜0.001）;高T分期女性ccRCC患者的rVFA高于低T分期的女性患者（42.16 vs 33.21,P＜0.001）。rVFA 在单变量（男性:OR 1.100,95%置信区间 1.054-1.153,P＜0.001;女性:OR 1.131,95%置信区间 1.045-1.245,P=0.005）和多变量（男性:OR 1.097,95%置信区间 1.050-1.151,P＜0.001;女性:OR 1.109,95%置信区间 1.008-1.239,P=0.045）模型中,对男性和女性高T分期ccRCC都是一个稳定的独立判别因子,但在女性中判别性能更佳（男女AUC分别为0.737 vs 0.791）。结论1)术前较高的相对内脏脂肪面积（rVFA）与ccRCC患者高T分期相关,且在女性患者中判别性能更佳。2)皮下脂肪面积与ccRCC患者的T分期没有相关性,提示周围型肥胖肾癌患者的肿瘤分期危险程度不如中心型肥胖患者。第二部分超重/肥胖患者腹部脂肪CT定量与相关性激素筛选以及对肾癌性别差异化脂肪效应的初步理解研究背景随着肥胖人群的日益增多,肥胖问题正成为全世界关注的重要公共卫生问题。众所周知,肥胖与内分泌和代谢紊乱密切相关,且越来越多的证据表明脂肪组织具有性别特异性。研究表明,基于计算机断层（computed tomography,CT）图像测量的人体相对内脏脂肪面积（relative fat area,rVFA）可以预测女性肾癌患者较高级别的福尔曼分级,但是在男性中确没有类似的预测能力。女性比男性更容易受到肥胖中过量脂肪组织的影响。我们的相关研究也发现,脂肪组织在女性中对肾透明细胞癌分期的判别能力高于男性。然而,这一性别差异现象潜在的生物学机制并不清晰。这可能与研究所选取的目标人群和激素水平的性别及个体差异有关。因此,筛选出与脂肪组织相关的性激素,并用脂肪相关变量量化这些激素水平的变化对于解释脂肪-肾癌的差异化作用机制非常重要。研究目的基于腹部脂肪CT定量来筛选超重/肥胖患者脂肪相关性激素,为解释肾癌患者脂肪性别差异性效应提供可能的启发。材料与方法回顾性收集250名女性和114名男性超重或肥胖（BMI＞25kg/m2）患者腹部CT图像进行分析测量。并收集患者的年龄、身高、体重、BMI、腰围、臀围、腰臀比和血清性激素水平。图像选择及测量方法同第一部分所述。所有测量和计算均由两名训练有素的放射科医生以盲法进行。统计学分析首先进行变量的正态性检验。然后,血清性激素水平、腹部脂肪面积相关变量和临床特征之间的相关性采用spearman相关性检验。调整了年龄和BMI后,评估血清性激素水平和腹部脂肪相关变量之间的相关性。在进行对数转换和β转换后,对激素水平和脂肪相关变量进行多元线性回归分析。结果总体基线特征描述及临床特征和血清性激素水平、腹部脂肪变量的相关性1)共有250名女性和114名男性被纳入本项研究,其中女性年龄为32.5（±7.5）岁,男性为 31.1（±7.4）岁;女性 BMI 为 38.5（±5.2）kg/m2,男性为 41.9（±6.1）kg/m2。2)在女性中,与年龄呈负相关的变量为抗缪勒管激素（anti-Müllerian hormone,AMH）、泌乳素（prolactin,PRL）、孕酮（progesterone,PROG）、睾酮（tedtosterone,TEST）、总体脂肪面积（total fat area,TFA）和皮下脂肪面积（subcutaneous fat area,SFA）;与年龄呈正相关的变量为促卵泡生成素（follicle-stimulating hormone,FSH）、内脏脂肪面积（visceral fat area,VFA）和rVFA。在男性中,与年龄呈负相关的变量为PRL、雌二醇（estradiol,E2）和SFA;与年龄呈正相关的变量为FSH、VFA和rVFA。3)在女性中,BMI与PROG和rVFA均呈负相关,但与TFA、VFA和SFA呈正相关。在男性中,BMI与TEST和rVFA呈负相关,但与PRL、E2、TFA、VFA和SFA呈正相关。腹部脂肪变量与血清性激素水平之间的相关性1)在女性中,VFA与PROG和E2呈负相关,但与FSH呈正相关;SFA与PRL呈正相关;rVFA与FSH呈正相关,与PRL、PROG和E2呈负相关。在男性中,TFA与PRL和E2呈正相关,但与TEST呈负相关;VFA与TEST呈负相关;SFA与FSH呈负相关,但与PRL和E2呈正相关;rVFA与FSH呈正相关,但与PRL和E2呈负相关。2)调整年龄和BMI后,在女性中,PRL与TFA和SFA均呈正相关;PROG与VFA和rVFA均呈负相关;E2与VFA和rVFA均呈负相关,与SFA呈正相关;除此之外,女性中其他脂肪变量与性激素之间的相关性消失。在男性中,E2与SFA呈正相关,但与rVFA呈负相关;TEST与VFA和rVFA均呈负相关;除此之外,男性中其他脂肪变量与性激素之间的相关性消失。3)β转换（[（2β）-1]× 100）显示,在女性中,当PRL浓度加倍时,TFA增加了 3.14%（95%置信区间为0.311至6.044,P=0.029）、SFA增加了 4.70%（95%置信区间为0.633至8.929,P=0.023）;当PROG浓度加倍时,VFA降低了 2.53%（95%置信区间为-4.115至-0.928,P=0.002）、rVFA 降低了 2.64%（95%置信区间为-4.287 至-0.956,P=0.002）;当E2浓度加倍时,VFA降低了3.83%（95%置信区间为-6.407至-1.184,P=0.005）、rVFA 降低了 4.61%（95%置信区间为-7.269 至-1.879,P=0.001）,SFA 增加了 2.54%（95%置信区间为0.090至5.055,P=0.042）。在男性中,当E2浓度加倍时,SFA升高了 3.10%（95%置信区间为 0.507 至 5.766,P=0.019）,rVFA 降低了 3.61%（95%置信区间为-6.468 至-0.671,P=0.017）;当 TEST 浓度加倍时,VFA 降低了 9.87%（95%置信区间为-18.351 至-0.501,P=0.040）,rVFA 降低了 9.37%（95%置信区间为-16.884至-1.174,P=0.026）。结论1)无论男性还是女性,激素E2均与内脏脂肪面积负相关、与皮下脂肪面积正相关。女性中的PROG和男性中的TEST与内脏脂肪面积也呈负相关,可能与E2的脂肪相关性有协同作用。2)PROG在男性中、TEST在女性中与内脏脂肪的负反馈消失,体现出了明显的性别差异性,可能与不同性别机体相应性激素含量较低不足以产生脂肪相关性有关。3)内脏脂肪与性激素之间相互影响、交互作用,可能共同影响脂肪-癌症作用机制,也可能是脂肪-肾癌性别差异化的作用机制之一。第三部分基于CT图像的腹部脂肪定量、血清营养及炎症指标对ccRCC患者术后短期并发症的预测价值研究背景近年来研究表明,ccRCC的进展通常与脂肪组织产生一系列炎症反应有关。与大多数肿瘤类似,ccRCC的发生发展通常也与患者营养状态的改变密切相关。有学者研究发现,肥胖会影响肾细胞癌的进程。目前,关于脂肪组织与ccRCC预后之间的关系存在各种研究,然而,迄今为止的结果并不一致。众所周知,肿瘤的分期不仅影响到治疗方式的选择,更与患者的预后密切相关。现存的肥胖-肿瘤预后相关性研究很少考虑到特定分期的肿瘤人群,这不可避免的影响脂肪对患者预后的预测价值评估,也可能是造成研究结果不一致的原因之一。因此,对于不同分期人群进行样本分层后研究,对于评估脂肪组织对ccRCC的个体化预后预测价值非常必要。研究目的本研究旨在研究不同T分期ccRCC患者术前体脂分布、营养炎症状态是否与术后短期并发症相关,为临床建立术前无创预后生物标志物提供初步依据。材料与方法本研究回顾性分析在2014年1月至2021年4月期间经病理证实的ccRCC患者250例（其中男性患者176例,女性患者74例）。收集的临床信息包括年龄、性别、手术方式、术后短期并发症（30天内）、T分期和术前血清生化指标。随后,患者被分为低T分期（T1和T2）组和高T分期（T3和T4）组。图像选择及测量方法同第一部分所述。首先通过单因素逻辑回归分析,然后进行双向逐步回归分析来筛选患者术后短期并发症的显著预测因子。利用受试者工作特性（receiver operating characteristic,ROC）曲线下的面积（area under curve,AUC）来评估预测性能。使用spearman和pearson相关检验分析脂肪面积相关变量和生化指标之间的相关性。结果1)在低T分期组中,有短期术后并发症的患者与无并发症的患者相比,内脏脂肪面积（visceral fat area,VFA）（110.0 vs 148.1,P＜0.001）和相对内脏脂肪面积（relative fat area,rVFA）（33.6 vs 47.5,P＜0.001）较低,皮下脂肪面积（subcutaneous fat area,SFA）（201.9 vs 171.3,P=0.007）较高。2)在高T分期组中,患者术前腹部脂肪相关变量在术后有无短期并发症患者之间没有显著统计学差异。3)在单因素逻辑回归分析中,性别（OR 6.081,95%置信区间3.049-12.494,P＜0.001）,VFA（OR 0.979,95%置信区间 0.971-0.987,P＜0.001）,SFA（OR 1.008,95%置信区间 1.003-1.012,P=0.001）和 rVFA（OR 0.793,95%置信区间 0.734-0.845,P＜0.001）与低T分期组患者术后短期并发症显著相关。在高T分期组中,只有性别（OR 0.105,95%置信区间0.006-0.569,P=0.034）是患者术后短期并发症的独立预测因子,而没有任何与患者术前腹部脂肪相关变量被筛选为显著预测因子。4)所有在单因素逻辑回归中具有预后价值的变量均被纳入随后的双向逐步回归。多变量分析结果表明,rVFA（OR 0.809,95%置信区间0.746-0.865,P＜0.001）是低T分期组患者术后短期并发症的预测因子,而在高T分期组,只有性别（OR 0.105,95%置信区间0.006-0.569,P=0.034）是术后短期并发症的独立预测因子。5)在低T分期组,热休克蛋白（heat shock protein,HSP）90α与TFA和SFA呈正相关;中性粒细胞与VFA和rVFA呈正相关;淋巴细胞与VFA和rVFA呈正相关。在高T分期组,预后营养指数（prognostic nutrition index,PNI）与TFA和SFA呈正相关;血清白蛋白与TFA和SFA呈正相关。此外,在高T分期组中,全身免疫炎症指数（systemic immune-inflammation index,SII）与TFA和SFA呈负相关;中性粒细胞和淋巴细胞比率（neutrophil to lymphocyte ratio,NLR）与SFA呈负相关;淋巴细胞与rVFA呈负相关。6)低T分期ccRCC患者中,rVFA对患者术后短期并发症的预测性能较高（AUC=0.895）;而在高T分期ccRCC患者中,性别是患者术后短期并发症的较弱预测因子（AUC=0.642）。结论1)术前较高的rVFA提示低T分期ccRCC患者术后短期并发症发生率较低,但在高分期肾癌患者中并没有此效应。2)不同分期ccRCC患者炎症和营养状态差异较大,而炎症和营养指标、热休克蛋白、肿瘤分期和脂肪组织可能对患者的术后短期预后有协同作用。