论文部分内容阅读
目的: 研究红细胞SNO-HB途径释放NO功能和红细胞变形功能在感染性休克微循环功能障碍中的作用。第一部分，研究感染性休克时，红细胞功能与微循环功能障碍及预后的关系;第二部分，研究感染性休克模型中，红细胞功能受损对微循环功能的影响;第三部分，研究感染性休克模型中，改善红细胞功能对微循环的影响。 方法: 第一部分：回顾性收集2013年5月-2015年2月北京协和医院重症医学科感染性休克患者，记录患者一般资料、血流动力学参数和实验室资料。根据RDW值是否＞15％，分为RDW升高组和RDW正常组。定义SCVO2＞80％为高SCVO2组，SCVO270％-80％为正常SCVO2组。根据入ICU后28天内是否死亡，分为存活组和死亡组。 第二部分：日本大耳白兔随机分三组，对照组（Control组）6只、内毒素组(LPS组)6只、内毒素+DIDS抑制剂组（LPS+DIDS组）6只。各组动物在0h、1h、2h三个时间点各点记录血流动力学参数和微循环参数(微循环血流指数MFI、微循环异质性指数FHI)，并行血气分析。2h时间点抽血测定动脉和静脉S亚硝基血红蛋白含量（A SNO-HB、V SNO-HB）、红细胞AE1蛋白（ELISA法、Western blot法和免疫荧光法）、血清亚硝基硫醇(RSNO)和NOX含量、红细胞变形性指数。对照组和LPS组另行红细胞内SOD、CAT、GSH、MDA检测。 第三部分：LPS组红细胞另行在含5.0 mmol/L二硫苏糖醇(DTT)的缓冲液中孵育30min免疫印迹法（Western blot法）测量红细胞AE1蛋白。日本大耳白兔随机分两组，内毒素组（LPS组）6只、内毒素+NAC组（LPS+NAC组）6只。各组动物在0h、1h、2h三个时间点各点记录血流动力学参数和微循环参数(微循环血流指数MFI、微循环异质性指数FHI)，并行血气分析。2h时间点抽血测定动脉和静脉S亚硝基血红蛋白含量（A SNO-HB、V SNO-HB）、红细胞AE1蛋白（ELISA法、Western blot法和免疫荧光法）、血清亚硝基硫醇(RSNO)和NOX含量、红细胞变形性指数。 结果: 第一部分：共300名感染性休克患者纳入该研究，包括RDW升高组148名和RDW正常组152名。入室RDW升高组的乳酸及大于2mmol/L的比例高于RDW正常组(2.9(1.2-5.4)vs2.1(1.1-3.7),P=0.019;56.8％(83/148) vs42.7％(65/152), P=0.021)。入室24h后RDW升高组的乳酸及乳酸大于2mmol/L的比例高于RDW正常组(1.6(1.1-3.5) vs1.3(0.9-2.4),P=0.039;35.9％(55/153) vs24.5％(36/147),P=0.031)。RDW与乳酸具有一定的相关性(r=0.241，P=0.004)。RDW诊断Lac＞2mmol/L的ROC曲线中，AUC=0.62（95％CI（0.50-0.70））。高SCVO2组RDW值高于正常SCVO2组(15.6(14.5-16.9) vs15.1(13.5-16.2), P=0.038)。 在Kaplan-Meier生存分析中，RDW升高组死亡率明显高于正常组，且具有统计学差异(X2=4.755，P=0.029)。APACHEⅡ评分、SOFA评分、入室乳酸Lac、入室RDW、第七天液体累积正平衡量预测28天预后的ROC曲线的AUC面积依次为0.712、0.716、0.620、0.600和0.656。 第二部分：三组的AE1蛋白总含量无明显差别(350.8±37.4 vs345.8±24.5 vs349.7±17.9，P＞0.05)。但LPS组的聚集AE1的灰度值明显高于对照组，且具有统计学意义(0.30±0.08 vs0.11±0.07，P=0.001); LPS组的聚集AE1的灰度值低于LPS+DIDS组，且具有统计学意义(0.30±0.08 vs0.39±0.05，P=0.042)。 LPS组的A-V SNO-HB含量明显低于对照组，且差异具有统计学意义(27.3±5.0vs40.9±6.2，P=0.002); LPS组A-V SNO-HB含量高于LPS+DIDS组，且差异具有统计学意义(27.3±5.0 vs20.4±5.1，P=0.043)。LPS组的红细胞变形性指数高于对照组，且差异具有统计学意义(0.74±0.01 vs0.69±0.02，P＜0.01);LPS+DIDS组的变形性指数明显高于LPS组，且差异具有统计学意义(0.86±0.08 vs0.74±0.01，P=0.012)。 LPS组的Lac第1h和第2h明显高于对照组(4.5±1.0vs1.6±0.5，P＜0.01;7.7±1.3vs2.5±0.5，P＜0.01)。LPS组的第1h和第2h的Lac明显低于LPS+DIDS组(4.5±1.0 vs6.3±1.7, P=0.05;7.7±1.3 vs9.3±0.9, P=0.036)。 LPS组的第1h和第2h的MFI指数低于对照组，且具有统计学意义(1.82±0.10 vs2.86±0.09, P＜0.01;1.11±0.16 vs2.82±0.08, P＜0.01); LPS+DIDS组的第1h和第2h的MFI指数低于LPS组，且具有统计学意义(1.49±0.24 vs1.82±0.10，P=0.011;0.84±0.14 vs1.11±0.16，P=0.011)。LPS组的第1h和第2hFHI指数高于对照组，且具有统计学意义(0.50±0.15 vs0.15±0.04，P＜0.01;1.16±0.33 vs0.16±0.06，P＜0.01); LPS组的第1h和第2h的FHI指数低于LPS+DIDS组，但只有第2h具有统计学差异(0.50±0.15 vs0.67±0.21，P=0.151;1.16±0.33 vs1.78±0.46, P=0.022)。 RDW与红细胞变形性指数和A-V SNOHB都具有较好的相关性(r=0.703，P=0.001;r=-0.592， P=0.010)。 第三部分：DTT孵育LPS组聚集AE1的灰度值明显降低(0.30±0.08 vs0.12±0.03，P=0.002);LPS组与LPS+NAC组的AE1蛋白含量无明显差别，且无统计学意义(345.8±24.5 vs352.0±29.0，P=0.696); LPS组聚集AE1的灰度值明显高于LPS+NAC组，且具有统计学意义(0.30±0.08 vs0.15±0.03，P=0.004)。LPS+NAC组的A-V SNO-HB含量高于LPS组，且差异具有统计学意义(36.1±4.7 vs27.3±5.0，P=0.01)。LPS+NAC组的变形性指数低于LPS组，且差异具有统计学意义(0.72±0.02 vs0.74±0.01，P=0.016) LPS+NAC组第2h的乳酸明显小于LPS组(7.7±1.3 vs5.9±1.2，P=0.029)。LPS+NAC组第1h和第2h的MFI指数明显高于LPS组(2.16±0.18 vs1.82±0.10, P=0.002;1.60±0.17 vs1.11±0.16, P＜0.01); LPS+NAC第1h和第2hFHI指数低于LPS组(0.30±0.14 vs0.50±0.15，P=0.044;0.80±0.12 vs1.16±0.33,P=0.035)。 结论: 第一部分：(1)感染性休克时，RDW升高时患者死亡率高，并且可作为判断预后的参考指标;(2)感染性休克时，RDW升高与组织缺氧具有一定的相关性，并且可作为判断组织缺氧的参考指标;(3)RDW升高，组织缺氧加重，提示与微循环功能障碍有关;(4)感染性休克时，微循环血流异质性的存在与RDW升高有关。 第二部分：(1)感染性休克时，AE1蛋白总量不变，但发生明显聚集，进而造成红细胞功能障碍;(2)感染性休克时，微循环功能障碍与SNO-HB释放NO能力和细胞变形能力损伤有关;(3)RDW不仅可以反映红细胞变形功能，而且还可以反映SNO-HB释放NO能力;(4)RDW升高与AE1蛋白的聚集有关。 第三部分：(1)感染性休克时，SNO-HB释放NO途径受损是造成微循环功能障碍的重要机制;(2)感染性休克时，通过解开二硫键减少AE1蛋白的聚集，可以提高红细胞SNO-HB释放NO能力，从而改善微循环;(3)红细胞功能不仅影响微循环平均血流量，而且影响微循环血流异质性;(4)NAC可考虑作为一种通过改善红细胞而改善感染性休克微循环功能障碍的方法。