论文部分内容阅读
背景:IgA肾病（IgA Nephropathy,IgAN）是最常见的原发性肾小球肾炎（GN）,并且是全球终末期肾病（ESRD）的主要原因。基于“多重打击”假说和“肠-肾轴”理论,在病理情况下,粘膜表面生成半乳糖缺陷型IgAl（Gd-IgA1）,其血清水平升高会触发IgAN中的B细胞活化和粘膜免疫反应。目前,牛津大学的MEST-C评分和两个经过验证的预测模型可用于预测IgAN的进展。此外,发现最大肾小球直径（Max GD）可作为IgAN的长期预后因素。尽管对IgAN生物标志物（例如,肾小球C4d沉积和尿毒症毒素）进行了大量研究,但目前尚无生物标志物可直接应用于临床。IgAN的发病及初始免疫活动通常较隐匿,大部分患者在出现临床表现之前,其病程已始发并持续数年,然而,在IgAN早期阶段,其病理上可出现严重的血管病变。IgAN的血管病变包括血管玻璃样变、管腔狭窄、内膜纤维化的小动脉病变以及微血管病（MA）,其对疾病预后的影响各不相同并且发病机制尚不明确。IgAN血管病变研究较早,但研究较少。近些年已有研究发现,血管病变的发生发展与尿毒症毒素密切相关。中医学对肠源性尿毒症毒素的认识虽有限,但已形成了初步的统一,认为毒素与中医理论中的“浊毒”相关。浊邪顽固胶结不去,日久内蕴成毒,灼伤血脉,出现脉道滞涩不利,血流不畅,从而影响脉道对气血津液的输送,此为“浊毒伤脉”。为此本研究基于肠源性尿毒症毒素对IgAN血管损伤进行机制探究,并对中医“浊毒伤脉”提供理论基础。目的:首先建立LC-MS/MS检测患者血清IS、pCS浓度的方法学:1.探讨血清肠毒素IS,pCS与IgAN肾小球缺血性病变程度的相关性;2.探讨血清肠毒素IS,pCS与IgAN牛津分级MEST-C的相关性;3.探讨血清肠毒IS,pCS与中医浊毒和血瘀证候“浊毒伤脉”的相关性。方法:通过横断面研究对符合纳入标准的65名IgAN患者和10名健康志愿者进行静脉采血,并通过LC-MS/MS检测血清肠源性尿毒症毒素水平,比较肾小球缺血性病变与血清肠毒素IS,pCS的相关性;比较牛津病理分型MEST-C积分与血清肠毒素IS,pCS的相关性;比较平均动脉压与血清肠毒素IS,pCS的相关性;比较中医血瘀和浊毒证与血清肠毒素IS,pCS的相关性;同时基于上述相关性分析结果,进一步分析各指标的组间差异性。结果:1.一般情况。本研究共纳入受试者75例,健康组10例,IgAN患者65例。基于IgAN患者肾内血管病变进行分组,分为肾内血管病变积分0分组、1分组、2分组。分析可知,肾内血管病变程度越重,其肾小球滤过率呈下降趋势,血清IS浓度呈上升趋势,肾小球缺血性硬化比例呈上升趋势其血瘀证、浊毒及浊瘀互阻证积分也越高。2.肾内血管病变及肾小球缺血性硬化的相关因素分析。分别以肾内血管病变积分、肾小球缺血性硬化为因变量,以临床指标为自变量进行Pearson或Spearman相关性分析。统计结果显示,该两个因变量均与年龄无关;Cr、UA、血清IS（p<0.001）、免疫组化Clq、FRA、Cd4、血瘀证积分、浊毒证积分及浊瘀互阻证积分与肾内血管病变积分呈正相关,eGFR、免疫组化IgA与肾内血管病变积分呈负相关;牛津分型T积分（p<0.001）与肾小球缺血性硬化呈正相关,牛津分型C积分与肾小球缺血性硬化呈负相关。3.肾内血管病变各分组GFR的差异性分析。IgAN肾内血管病变组eGFR低于IgAN无肾内血管病变组和健康组,差异具有统计学意义。IgAN无肾内血管病变组eGFR与健康组之间差异无统计学意义。IgAN肾内血管病变1分组、2分组eGFR低于健康组,其差异具有统计学意义。IgAN肾内血管病变1分组、2分组eGFR均低于IgAN肾内血管病变0分组,其差异具有统计学意义。IgAN肾内血管病变0分组eGFR与健康组之间差异无统计学意义。IgAN肾内血管病变1分组与2分组之间eGFR差异也不具有统计学意义。4.肾内血管病变各分组中中医证候积分的差异性分析。IgAN肾内血管病变2分组血瘀证积分高于1分组,其差异具有统计学意义。IgAN肾内血管病变1分组与0分组之间血瘀证积分不具有统计学意义。IgAN肾内血管病变2分组浊毒证积分高于1分组和0分组,其差异均具有统计学意义。IgAN肾内血管病变1分组与0分组之间浊毒证积分不具有统计学意义。IgAN肾内血管病变2分组浊瘀互阻证积分高于1分组和0分组,其差异均具有统计学意义。IgAN肾内血管病变1分组与0分组之间浊瘀互阻证积分不具有统计学意义。5.牛津分型与各项临床指标的相关性。分别以牛津各分型M、E、S、T、C积分为因变量,以临床指标为自变量进行Spearman相关性分析。其中血清IgM、血清C3、Cr、BUN、牛津T积分与牛津M积分呈正相关,免疫组化FRA与牛津M积分呈负相关;ERY、RBC-M（/HP）、24h-UTP（mg/24h）、免疫组化IgG3、IgG4、Cd4、牛津分型C积分（p<0.001）与牛津分型E积分呈正相关,血清IgG与牛津分型E积分呈负相关;牛津分型C积分与牛津分型S积分呈正相关;URBP（p<0.001）、Cr（p<0.001）、UA、肾小球缺血性硬化比例（p<0.001）、牛津分型M、免疫组化C1q、血清IS水平（p<0.05）、浊毒证积分均与牛津分型T积分呈正相关,eGFR（p<0.0001）、免疫组化IgA均与牛津分型T积分呈负相关;ERY、RBC-M、24h-UTP、牛津病理E（p<0.0001）、S积分、免疫组化IgG、IgG3、IgG4均与牛津病理C积分呈正相关。由此可知,在纳入组的IgAN患者中,eGFR、血清肠源性尿毒症毒素IS水平、肾小球缺血性硬化比例均与牛津病理分型T积分（即肾小管萎缩/间质纤维化）密切相关。6.以平均动脉压为因变量,以临床指标为自变量进行Spearman相关性分析。其中只有中医气阴两虚证积分与平均动脉压呈正相关。其余指标:肾内血管病变、血清肠源性尿毒症毒素水平、肾内血管病变,牛津病理分型积分均与平均动脉压无相关性。由此可知,在本研究入组患者中,高血压不作为IgAN中肾内血管病变和肾小球缺血性硬化的混杂影响因素。7.血清肠源性尿毒症毒素与临床各指标的相关性。分别以血清肠源性尿毒症毒素IS、pCS为因变量,以临床指标为自变量进行Spearman相关性分析。其中二者均与 Cr呈正相关,均与 eGFR（IS:p<0.0001,pCS:p<0.01）、HGB 呈负相关。进一步证实了 1S、pCS与肾功能密切关。此外,血清Pcs、BUN、UA、K、肾内小动脉评分、牛津病理分型T积分、血瘀证积分、浊毒证积分、浊瘀互阻证积分均与血清IS水平成正相关;血清IS、P、免疫组化κ与血清Pcs呈正相关。由此进一步证实了血清肠源性尿毒症毒素IS与肾内血管病变积分及中医血瘀证之间密切相关。8肾内血管病变组别间血清肠毒素的差异性分析。结果显示,IgAN肾内血管病变2分组血清IS水平高于IgAN肾内血管病变1分组、0分组、健康组,其差异均具有统计学意义;IgAN肾内血管病变1分组IS水平高于IgAN肾内血管病变0分组,其差异具有统计学意义;IgAN肾内血管病变0分组血清IS水平与健康组之间差异不具有统计学意义。IgAN肾内血管病变组血清pCS水平高于健康组,但各组之间pCS水平差异不具有统计学意义。结论:随着肠源性尿毒症毒素IS水平进行性升高,肾功能进行性下降,IgAN患者肾内血管病变程度越重。与此同时,肾内血管病变程度越重,中医血瘀、浊毒、浊瘀互阻证愈加明显。肠源性尿毒症毒素IS还与牛津病理分型中肾小管萎缩或间质纤维化（T）密切相关。该研究基于肠源性尿毒症毒素进一步证实了IgAN血管病变与中医“浊毒伤脉”之间的相关性,为研究IgAN血管病变,和中医“浊毒伤脉”病体提供了理论基础。