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目的：通过前瞻性临床对照研究，比较经皮肝穿胆道引流术(percutaneoustranshepatic biliary drainage，PTBD)不同引流方法治疗恶性梗阻性黄疸的近期疗效。
材料和方法：自2006年3月至2007年2月朝阳医院介入科应用PTBD治疗梗阻性黄疸患者121例(共217例次)，符合入组标准的恶性梗阻性黄疸病例91例，男57例，女34例，年龄30-81岁，平均(60.4±11.6)岁，所有病例均经B超、CT或MRI等影像检查、临床化验检查、肿瘤标记物及部分病理学检查确诊，其中胆管癌24例，原发性肝癌7例，胆囊癌8例，胃癌1例，胰腺癌12例，壶腹癌7例，肝门或腹膜后淋巴结转移28例(原发灶为胃癌10例，胆囊癌7例，结肠癌5例，原发性肝癌3例，食管癌2例，右肺癌1例)，肝转移癌2例(原发灶胃癌1例，结肠癌1例)，肝移植术后2例(术前诊断肝癌)。本组病例采取经皮肝穿胆道造影后，根据病人情况行经皮肝穿胆道外引流术(percutaneoustranshepatic external biliary drainage，PTEBD)或经皮肝穿胆道内外引流术(percutaneous transhepatic internal-external biliary drainage，PTIEBD)。行PTIEBD的患者为IED(内外引流)组，随机入组：IED-A组(餐后关闭引流2小时)、IED-B组(日间关闭引流)、IED-C组(持续关闭引流)；行PTEBD的患者为ED(外引流)组。病人入组后，临床观察治疗后的近期疗效(术后随访1个月)。观察指标包括：每日胆汁引流量，术前、术后血清总胆红素(total bilirubin，TBIL)、直接胆红素(direct bilirubin，DBIL)、谷丙转氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、谷草转氨酶(aspartate aminotransferase，AST)、碱性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)、γ-谷氨酰转肽酶(γ-glutamyltransferase，γ-GT)、尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、肌酐(creatinine，CREA)、外周血总T细胞(T cell，TC)、辅助性T细胞(helper T cell，TH)、抑制性T细胞(suppressor T cell，TS)及TH/TS、免疫球蛋白(immunoglobulin，Ig.包括IgG,IgA,IgM)，患者生活质量KPS(Karnofsky performance status)评分以及术中、术后出现的并发症。
结果：全部患者经皮肝穿胆道引流手术成功，成功率100％，行PTEBD36例，行PTIEBD55例(其中IED-A组20例，IED-B组20例，IED-C组15例)，后继行胆道支架治疗23例，由IED-B、C组改为IED-A组引流14例，加放引流管2例，外科手术1例。术后1个月内死亡9例，均与手术操作无关。术前合并胆道感染7例，术后控制6例，术后新发感染23例。引流管脱出/移位7例。术后合并一过性淀粉酶增高16例，胆道出血4例。
各引流组TBIL、DBIL减退情况：IED-A组TBIL由术前(314.12±113.74)μmol/L降至术后1个月(56.96±15.16)μmol/L；同期相比，B组由(322.79±124.48)μmol/L降至(77.49±16.74)μmol/L；ED组TBIL由(317.26±117.97)μmol/L降至(35.51±18.86)μmol/L。术后1个月IED-A组、B组、ED组TBIL较术前均明显下降(P=0.000)，TBIL水平由高到低依次为IED-B组、IED-A组、ED组，各组间比较差异显著(P＜0.05)。IED-C组由术前(309.58±134.52)μmol/L降至术后2-4天(287.18±132.81)μmol/L，差异无统计学意义(P＞0.05)；因IED-C组术后4-10天3例后继行胆道支架治疗，12例因出现胆道感染而改为IED-A组引流方式，故只对其术前与术后2-4天结果进行比较。DBIL术后下降情况与TBIL平行。
各引流组AST、ALT的恢复：IED-A组AST由术前(154.18±74.65)U/L降至术后1个月(44.47±10.54)U/L，同期B组由(143.13±62.91)U/L降至(42.12±11.41)U/L，ED组由(146.19±95.93)U/L降至(67.94±25.77)U/L。术后1个月IED-A组、B组、ED组AST较术前均明显下降(P＜0.01)，AST水平由高到低依次为ED组、IED-A组、IED-B组，其中IED-A组、B组与ED组比较差异显著(P＜0.05)，IED-A组、B组两组间无明显差异(P＞0.05)。IED-C组AST由术前(141.33±81.34)U/L降至术后2-4天(135.18±67.90)U/L，差异无统计学意义(P＞0.05)。各组ALT变化与AST变化平行。
各引流组ALP、γ-GT的变化：IED-A组ALP由术前(372.53±178.52)U/L降至术后1个月(47.69±11.84)U/L，同期B组由(381.92±185.43)U/L降至(71.51±14.34)U/L，ED组由(369.83±187.67)U/L降至术后1个月(42.49±10.45)U/L。术后1个月IED-A组、B组、ED组ALP较术前均明显下降(P=0.000)，ALP水平由高到低依次为IED-B组、IED-A组、ED组，其中IED-B组与ED组、IED-A组比较差异显著(P＜0.05)，ED组、IED-A组两组间无明显差异(P＞0.05)。IED-C组ALP由术前(363.44±169.71)U/L降至术后2-4天(324.64±127.35)U/L，差异无统计学意义(P＞0.05)。各组γ-GT变化基本与ALP变化相平行，IED-C组γ-GT术后2-4天与术前比较有明显差异(P＜0.05)。
各引流组BUN、CREA变化：术后各组BUN、CREA均可见升高，于术后2-4天达到峰值，其中IED-A组术前、术后2-4天及术后1个月BUN值分别为(5.43±2.10)mmol/L、(8.95±2.31)mmol/L、(7.23±2.18)mmol/L；同期IED-B组BUN值分别为(6.12±2.15)mmol/L、(7.47±2.44)mmol/L、(6.51±2.16)mmol/L，ED组BUN值分别为(5.71±2.11)mmol/L、(10.46±3.06)mmol/L、(8.61±2.40)mmol/L，术后BUN水平由高到低依次为ED组、IED-A组、IED-B组，其中术后2-4天ED组与IED-B组、IED-C组比较有显著性差异(P＜0.05)，术后1个月ED组、IED-B组两组间比较有显著性差异(P＜0.05)。ED组、IED-A组术后1个月与术前比较有显著性增高(P＜0.05)；IED-B组术后1个月与术前比较无显著性差异(P＞0.05)。IED-C组术前、术后2-4天BUN值分别为(5.09±2.37)mmol/L、(6.16±2.52)mmol/L，差异无统计学意义(P＞0.05)，术后2-4天IED-C组分别与ED组、IED-A组比较有显著性差异(P＜0.05)。各组CREA变化基本与BUN变化相平行，术后2-4天CREA水平ED组＞IED-A组＞IED-B组＞IED-C组；各组间两两比较，有显著性差异(P＜0.05)。
各组免疫机能恢复：TC、TH、TH/TS水平的变化：术后8-10天、术后1个月IED-B组较ED组、IED-A组明显升高(P＜0.05)。IED-B组在术后8-10天、术后1个月较术前均有明显恢复(P＜0.05)。IED-A组在术后1个月较术前有明显恢复(P＜0.05)。ED组术后各时间段较术前比较无明显恢复(P＞0.05)。IED-C组术后2-4天与术前比较无明显恢复(P＞0.05)。IgG、IgA水平的变化：术后8-10天、术后1个月IED-B组IgG、IgA较ED组明显降低(P＜0.05)；其余各组间无明显差异(P＞0.05)。IED-B组在术后8-10天、术后1个月与上一时间段及术前明显下降(P＜0.05)。IED-A组在术后1个月与术前明显下降(P＜0.05)。ED组组内各时间段IgG、IgA无明显变化(P＞0.05)。IED-C组术后2-4天与术前比较无明显恢复(P＞0.05)。
结论：经皮经肝胆道引流术是治疗梗阻性黄疸的一种安全、有效的方法，可明显缓解黄疸症状，提高患者生存质量。在近期TBIL、DBIL减退方面，外引流要优于内外引流，IED-A组减黄效果要优于IED-B组；IED-C组引流效果差，并发胆道感染机会大，不宜采用。在ALT、AST恢复方面IED-A组、B组优于ED组。在ALP、γ-GT恢复方面IED-A组、ED组要优于IED-B组。ED组、IED-A组对肾脏损害较明显，IED-B组对肾脏损害较轻。IED-B组、IED-A组机体免疫机能均有明显恢复，其中IED-B组优于IED-A组，ED组对机体免疫机能无明显恢复作用。对于胆红素水平较高且一般状态较差的病人，可先行外引流使其黄疸迅速缓解之后，再考虑行内外引流；对于肾功能及机体免疫功能受损严重的病人，可采用IED-B组引流方式。