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目的:应用多模式CT并结合临床研究急性缺血性卒中(acute ischemic stroke,AIS)患者静脉溶栓后出血转化(hemorrhagic transformation,HT)及3个月神经功能预后的相关因素,期望能找到影像学定量预测指标或强预测因子,为广大AIS患者治疗方案的制定提供重要指导,使患者能有良好预后。方法:收集苏州大学附属第一医院2017年1月至2019年3月在急诊脑卒中绿色通道内接受重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓治疗的AIS患者266例,均完善多模式CT(NCCT+CTA+CTP)检查,并于溶栓后24小时复查头颅CT。记录MIStar软件自动计算出的每个患者的CTP缺血低灌注体积、梗死核心、缺血半暗带体积、错配比等定量影像资料,完成ASPECT评分、rLMC评分,并同时记录患者的人口学资料、临床基线资料及相关实验室数据等。根据复查头颅CT是否出现梗死部位内或周围出血,分为有HT组和无HT组,比较两组之间影像学资料、人口学资料、临床基线资料及相关实验室数据等方面有无统计学差异,分析多模CT影像各参数与出血转化亚型的关系,并运用多因素logistic回归分析出血转化的相关因素,采用ROC曲线分析预测出血转化的临床及影像学因素界值。随访患者90天的改良Rankin量表(mRS)评分,分为预后良好(mRS在0～2分)与预后不良(mRS在3～6分)两组,比较两组之间影像学资料、人口学资料、临床基线资料及相关实验室数据等方面有无统计学差异,进一步运用多因素logistic回归分析出临床预后的独立相关性因素,并运用ROC曲线分析预测不良预后的相关因素界值。结果:1、病例资料分析最终纳入符合本研究的266例接受rt-PA静脉溶栓的患者,平均年龄66岁(66.47±12.97 岁),女性占 107 例(40.2%),80.8%无出血转化(215 例),19.2%有出血转化(51例),预后良好者170例(63.9%),预后不良者96例(36.1%)。2、出血转化的单因素分析、多因素logistic回归分析及ROC曲线分析在最终纳入的266例接受静脉rt-PA治疗的急性缺血性脑卒中患者中,HT组与无HT组进行单因素分析,结果表明出血转化组更偏向高龄、基线血糖高、基线NIHSS高、凝血酶原时间延长、高C反应蛋白、高甘油三酯、血小板计数低、rLMC评分低、ASPECT评分低、缺血低灌注及梗死核心体积大,且既往合并房颤、有抗栓史的患者;而出血转化与性别、血压、OTT、既往高血压、糖尿病、卒中、吸烟、尿酸、总胆固醇等无关。多因素logistic回归分析表明:房颤(OR=5.26,95%CI=1.541-17.951,P=0.008)、血小板计数(OR=0.988,95%CI=0.978-0.998,P=0.019)、ASPECT 评分(OR=0.502,95%CI=0.342-0.737,P<0.001)、缺血低灌注体积(OR=0.984,95%CI=0.969-1,P=0.043)与rt-PA溶栓后出血转化相关,房颤患者静脉溶栓后出血转化发生率明显增加,缺血低灌注体积小、血小板计数高及ASPECT评分高者出血转化几率相对较低。在ROC分析中,血小板计数界值为199时可更好的预测出血转化(AUC=0.821),呈现出72.6%的灵敏度和76.5%的特异性。基线ASPECT评分界值为8时对预测出血转化最佳(AUC=0.602),呈现出43.3%的灵敏度和78.4%的特异性。房颤为出血转化的预测因子,灵敏度70.6%、特异性76.6%。缺血低灌注体积(DT>3.0s)界值为24时能很好的预测出血转化,灵敏度达88.2%、特异性55.6%。3、多模CT各参数预测出血转化亚型及不同侧支水平患者的临床和影像特征在多模式CT各参数中,rLMC评分、基线ASPECT评分及核心梗死体积(CBF<30%)对预测出血转化亚型有统计学意义(P<0.05),脑实质血肿(PH)组中rLMC评分、基线ASPECT评分低于出血性梗死(HI)组而核心梗死体积(CBF<30%)大于HI组。将区域软脑膜侧支水平分为良好(11-20分)、差(0-10分)两个等级,侧支水平良好有222例,侧支水平差有44例,侧支水平差的患者基线NIHSS评分明显高于侧支水平良好者(P<0.001);侧支水平差,则患者的缺血低灌注体积(DT>3.0s)、核心梗死体积(CBF<30%)越大(P<0.001);侧支水平差组发生出血转化者和预后较差者所占比例显著高于侧支水平良好组(P<0.001)。4、神经功能预后单因素分析、多因素logistic回归分析及ROC曲线分析对入组患者3个月后进行随访,170例患者预后良好,96例(36%)出现预后不良。单因素分析提示预后不良多见于高龄、高血糖、严重卒中、OTT延长、高血脂、高CRP、有出血转化、既往合并房颤、卒中史的患者;多模CT影像学中rLMC评分及ASPECT评分低,预后不良;基线缺血低灌注及梗死核心体积大,预后不良。多因素 logistic 回归分析表明:年龄(OR=1.052,95%CI=1.006-1.100,P=0.025)、基线血糖(OR=1.179,95%CI=1.003-1.385,P=0.046)、基线 NIHSS(OR=1.217,95%CI=1.116-1.327,P<0.001)与神经功能预后不良相关;高龄、高血糖及卒中程度重,预后差。在ROC曲线分析中,基线NIHSS界值为12时可以更好的区分预后良好与预后不良(AUC=0.855),呈现出74.7%的灵敏度和86.9%的特异性。年龄界值为70时对预后评估最佳(AUC=0.686),呈现66.3%的灵敏度和65.5%的特异性。基线血糖界值7.07时可区分预后良好与预后不佳(AUC=0.616),呈现出57.9%的灵敏度和66.7%的特异性。结论:1.多模式CT影像中的基线ASPECT评分及缺血低灌注体积(DT>3.0s)与AIS(大脑中动脉供血区)患者静脉溶栓后出血转化密切相关。基线ASPECT评分≤8分、缺血低灌注体积≥24ml可作为静脉溶栓后出血转化的影像学预测因子。静脉溶栓中血小板计数≤99(109/L)易发生溶栓后出血转化。房颤是静脉溶栓后发生出血转化的危险因素。2.急性缺血性脑卒中患者侧支循环水平差者发生出血转化和预后不良的比例显著高于侧支循环水平良好者,但未发现区域软脑膜侧支(rLMC)评分为出血转化及评估预后的预测因子。3.基线NIHSS、年龄及基线血糖与急性缺血性卒中患者静脉溶栓后3个月的临床预后相关;基线NIHSS≥12分,年龄≥70岁,基线血糖≥7.07mmol/l,则预后相对差。