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背景:当今结核病流行趋势表现为结核病流行高峰移至老年,即老年结核病高峰的形成,这一特征是全球结核病流行的普遍现象。老年肺结核多为继发性结核病,其病因多为原发感染的残留灶或潜伏灶,到老年时由于胸腺退化,T淋巴细胞亚群组成及其活性等均降低,导致细胞免疫功能下降而“复燃”,为内源性发病;或是由于免疫力低下,外源性再感染发病;可见,免疫力低下直接导致老年结核病的发生。众多研究显示,老年肺结核病理特点是干酪坏死组织,含有大量结核杆菌,周围无类上皮细胞、郎汉斯巨细胞和淋巴细胞等炎性细胞,这种异常的病理形态主要是细胞免疫功能低下或缺乏所致。因此,临床上常表现为病灶广泛,空洞型多见,痰菌阳性率高,治愈率低。老年肺结核治疗后的转归与机体免疫功能密切相关,特别是细胞免疫功能。由于免疫器官随年龄增长而功能衰退,使老年人免疫功能失调,这种失调使其对抗结核药物治疗反应迟钝及对药物的耐受性差,组织修复困难。因此,单用抗结核药物治疗不易收到良好疗效。目前国内外多项研究证实在规则化疗基础上联合应用免疫制剂对老年肺结核患者疗效显著。母牛分枝杆菌菌苗是由母牛分枝杆菌经灭活纯化法制得的免疫调节剂,WHO在90年代制定的结核病研究及发展战略规划中提出化学与免疫疗法相结合的研究方案,其中该菌苗是唯一推荐的免疫制剂。多项研究显示,该菌苗对老年肺结核患者虽有一定疗效,但其疗效与免疫功能的改善或有效抗结核治疗有关,其有待进一步探讨。本研究拟前瞻性研究分析:根据老年初治菌阳肺结核患者治疗前细胞免疫功能情况分组,对照分析组内联合应用母牛分枝杆菌菌苗与单纯化疗患者的疗效,为今后老年肺结核的治疗提供新方法。目的:观察母牛分枝杆菌菌苗联合化疗治疗老年初治菌阳肺结核患者(包括细胞免疫功能正常和低下)的免疫、营养状况及临床疗效的变化,从而判断该菌苗免疫辅助治疗的必要性,为今后老年初治肺结核的治疗提供新方法和依据。方法:选择2006年1月1日至2008年12月30日期间我院新登记住院年龄≥60岁的初治肺结核患者80例,根据治疗前CD4+T淋巴细胞百分比值是否<29.7%(正常值范围为29.7%-45.8%),分为低下组(Ⅰ组)与正常组(Ⅱ组)各40例,各组分别随机入选联合应用母牛分枝杆菌菌苗免疫调节剂辅助治疗(治疗组,M组)和单纯化疗(对照组,C组),全部病例均予常规方案化疗,治疗前及治疗2、4、5、6月时进行自身对照及组间对照。上述时间段均检测患者的体重、血常规、肝功能、血清白蛋白、T细胞亚群、血清结核抗体、结核菌素皮肤试验、痰细菌学检查、胸部X线检查。并注意治疗过程所发生的皮疹、发热、皮肤硬结、肝肾功能异常等不良反应。管理方法:全程督导。结果:(1)治疗组患者治疗2、6月末外周血的CD4+、CD3+T淋巴细胞百分比率、CD4+/CD8+比值均较治疗前明显升高(P<0.05),CD8+T淋巴细胞百分比率较治疗前明显降低(P<0.05),2月末T淋巴细胞亚群较对照组明显改善(P<0.05);治疗组在治疗2、6月末PPD皮试平均硬结直径较治疗前有显著增大,2月时亦较对照组增大(P<0.05);治疗组患者血清抗PPD-IgG阳性率在治疗6月末较前及对照组有显著下降(P<0.05)。营养状况:治疗组治疗后ALB、BMI、TLC、HB均较治疗前有显著升高(P<0.05),其中治疗后ALB、BMI较对照组有显著升高(P<0.05)。(2)治疗Ⅰ组患者治疗2、6月末外周血的CD4+、CD3+T淋巴细胞百分比率、CD4+/CD8+比值均较治疗前明显升高(P<0.05),CD8+T淋巴细胞百分比率较治疗前明显降低(P<0.05),并分别与对照Ⅰ组比较示有显著性升高(P<0.05);并且,同期治疗Ⅰ组患者的结核菌素试验反应程度较治疗前及对照Ⅰ组亦有显著增大(P<0.05);治疗Ⅰ组患者血清抗PPD-IgG阳性率在治疗2月末较前有上升,6月末较前有下降(P<0.05)。营养状况:治疗Ⅰ组患者治疗6月后的ALB、TLC、BMI、HB均较治疗前有明显升高,且与对照Ⅰ组比较有显著升高(P<0.05)。(3)治疗Ⅱ组患者治疗2月末外周血的CD4+、CD3+T淋巴细胞百分比率、CD4+/CD8+比值较前明显升高,CD8+T淋巴细胞百分比率较前明显降低(P<0.05),但与对照Ⅱ组比较无显著差异(P>0.05),6月末则细胞免疫功能较前及与对照Ⅱ组比较改善不明显(P>0.05);治疗Ⅱ组患者结核菌素试验反应直径在2月末较前有增大,但与对照Ⅱ组比较无显著差异;血清抗PPD-IgG阳性率在6月末较前有下降(P<0.05);营养状况:治疗Ⅱ组治疗前后变化不明显,与对照Ⅱ组比较亦无显著差异(P>0.05)。(4)对照组患者治疗6月末外周血的CD3+T淋巴细胞百分比率、CD4+/CD8+比值均较治疗前明显升高(P<0.05);2、6月末结核菌素试验反应直径、PPD-IgG阳性率与前比较无显著差异(P>0.05)。(5)对照Ⅰ组在2、6月末CD4+、CD3+T淋巴细胞百分比率、CD4+/CD8+比值均较治疗前明显升高,CD8+T细胞百分比率较治疗前明显降低(P<0.05);同期该组患者的结核菌素试验反应程度较治疗前有显著升高(P<0.05);血清抗PPD-IgG阳性率在2、6月末无显著变化(P>0.05)。营养状况:对照Ⅰ组在治疗6月末的ALB较治疗前显著升高。(6)对照Ⅱ组在2、6月末细胞免疫功能、营养状况与治疗前相比,改变不明显(P>0.05)。(7)治疗组患者治疗2月末痰菌阴转率较对照组显著升高(P<0.05),治疗6月末病灶吸收好转率较对照组显著升高(P<0.05),治疗4、6月末空洞闭合缩小率较对照组显著升高(P<0.05)。(8)治疗Ⅰ组在强化期末痰菌阴转率较对照Ⅰ组显著升高,在治疗2、4、6月末病灶吸收好转率、空洞闭合缩小率均较对照组显著升高(P<0.05)。(9)治疗Ⅱ组在整个疗程的痰菌阴转率、病灶吸收好转率及空洞闭合缩小率与对照Ⅱ组比较无显著差异(P>0.05)。结论:(一)对于治疗前CD4+T淋巴细胞异常的老年患者,母牛分枝杆菌菌苗的疗效更明显。它能显著提高强化期及疗程末患者的细胞免疫功能及营养状况,且加快痰菌阴转、结核病灶吸收好转和空洞闭合缩小速度。(二)对于治疗前CD4+T淋巴细胞异常的老年患者,单用规则化疗后,患者的细胞免疫功能、营养指标中ALB虽较治疗前改善,但其疗效仍低于母牛分枝杆菌菌苗组。(三)对于治疗前CD4+T淋巴细胞正常的老年患者,该菌苗能显著提高强化期末患者的细胞免疫功能,但与对照组比较无显著差异;治疗6月末的营养状况、临床疗效与治疗前及与对照组比较均无显著改善。(四)对于治疗前CD4+T淋巴细胞正常的老年患者,单用规则化疗后,细胞免疫功能、营养状况与治疗前及与治疗组相比,改变不明显。