第一部分循环微小核糖核酸-1对急性心肌梗死诊断及预后的价值研究背景:急性心肌梗死（acute myocardial infarction,AMI）是一种危重的心脏急重症,死亡率高,预后差,而急性胸痛（acutechestpain,ACP）多为AMI的首发症状,也是导致全世界高住院率的临床症状。快速鉴别诊断ACP患者是否为AMI非常重要:首先,AMI的快速和准确诊断对于启动有效的循证医学管理和治疗至关重要;其次,通过快速可靠的排除AMI,可提高急诊科的诊疗效率,同时减少患者的焦虑及合理管理医疗资源。目前,非典型AMI频繁发生,导致诊断困难,治疗延误。AMI的诊断目前主要依靠血液检测心肌肌钙蛋白（Cardiac troponin,cTn）升高和有临床缺血证据。然而,cTn通常在AMI发作后约3小时开始上升,24小时左右达到峰值,并且在主动脉夹层、终末期肾衰竭（end-stage renal damage,ESRD）、肺栓塞和急性心力衰竭（acute heart failure,AHF）均会不同程度升高,此时,如果患者存在冠状动脉造影（coronary angiography,CAG）禁忌症或患者及其家属拒绝接受侵入性诊疗,下一步诊疗将陷入困境。微小核糖核酸（microRNA,miRNA）是一类调控基因表达、高度保守的非编码短链RNA（21-24nt）,它们参与各种信号通路的调节并维持内环境的稳态,在健康人群和各种疾病患者之间的表达谱存在显著差异,并且稳定性较好,故具有诊断AMI的潜力。微小核糖核酸-1（microRNA-1,miRNA-1）是在心肌细胞中表达的miRNA之一,是第一个发现与心血管发育相关的miRNA。一些研究表明,miRNA-1直接参与调节AMI的整个病理过程,在AMI的发生发展中起着重要作用。目的:探讨miRNA-1对于ACP患者发生AMI的早期诊断和预后评估的价值。方法:通过前瞻性队列研究共纳入2012年11月至2015年12月因发生ACP就诊急诊科的患者共337例,年龄27-94岁,平均年龄65.24±14.85岁,男性238例,女性99例。根据临床诊断结果分为AMI组及非AMI组,通过实时定量逆转录聚合酶链反应（reverse transcription-polymerase chain reaction,RT-PCR）检测循环 miRNA-1 的表达量,使用受试者工作特性曲线（receiver operating characteristic curve,ROC）和ROC 曲线下面积（areaunderthe ROC curve,AUC）分析 miRNA-1 对于早期 AMI 的诊断价值。通过ROC分析和Youden指数确定诊断AMI的最佳数学模型并比较各个模型的AUC。多元Cox回归分析用于评估每个参数对总体生存率的影响,并计算风险比（hazard ratio,HR）和 95%置信区间（confidenceinterval,CI）。以循环 miRNA-1的中位表达水平作为截断值,将随访的AMI患者分为miRNA-1高表达组和miRNA-1低表达组,用对数秩值进行Kaplan-Meier生存分析以评估miRNA-1对于AMI患者预后的价值。临床随访期为720天,患者在出院后30天、90天、360天和720天通过复诊或电话进行随访,共同的主要预后终点是720天内的总体生存率,次要预后终点是30天内主要不良心脏事件（major adverse cardiac events,MACEs）,定义为全因死亡率（包括二次心肌梗死、心源性休克、室性心动过速或高度房室传导阻滞）。结果:1.所有纳入患者中,AMI组174例,其中ST段抬高型心肌梗死（st-elevation myocardial infarction,STEMI）106 例（60.92%）,非 ST 段抬高型心肌梗死（non-st-elevationmyocardial infarction,NSTEMI）68 例（39.08%）。非 AMI 组 163 例,包括 66 例（40.49%）不稳定性心绞痛（unstable angina pectoris,UA）患者,44例（26.99%）稳定性心绞痛（stable angina pectoris,SAP）患者,34 例（20.86%）AHF患者和19例（11.66%）其他疾病患者,包括大叶性肺炎1例,肺栓塞2例,主动脉夹层2例,结核性胸膜炎1例、消化性溃疡5例、心包炎2例、心肌炎3例、心脏神经官能症1例和应激性心肌病2例。2.AMI组患者3小时内miRNA-1、肌酸激酶同工酶（creatine kinase MB,CK-MB）、心肌肌钙蛋白Ⅰ（cardiac troponinⅠ,cTnI）的水平显著高于非AMI组（均P＜0.001）,并且miRNA-1与cTnI以及CK-MB之间存在显著正相关（分别为r=0.306,P＜0.001和r=0.341,P＜0.001）。STEMI组和NSTEMI组之间miRNA-1、CK-MB和cTnI的水平均没有显著差异（均P＞0.05）。ROC分析显示,cTnI和miRNA-1均具有AMI诊断价值（AUC分别为0.862和0.863,均P＜0.05）,miRNA-1与cTnI对AMI的AUC无显著统计学差异（P＞0.05）。通过建立2个AMI诊断模型,发现两种模型拟合效果良好（P=0.607,0.914）,AUC值（模型 1:0.932;模型2:0.961）均显著大于cTnI或miRNA-1（均P＜0.05）,当miRNA-1联合CK-MB、cTnI等临床和实验室参数（模型2）时,AUC最大（0.961）。使用交叉验证程序生成的预测概率AUC相似（模型1=0.892,模型2=0.943）,交叉验证产生的概率和原模型结果基本一致（一致性Kappa指数:模型 1=0.802,模型2=0.828）。3.所有174例AMI患者无失访,22例（12.64%）患者在随访期间死亡,33例（18.97%）患者出院后30天内出现MACEs。采用ROC分析评估miRNA-1和cTnI对30天内AMI患者MACEs的预测值,结果显示差异无统计学意义（P=0.265和0.439）。随访期间死亡患者的年龄、慢性肾功能不全（chronickidneydisease,CKD）和严重心力衰竭（Killip Ⅲ-Ⅳ级）的患者比例和循环miRNA-1水平显著高于幸存者（均P＜0.05）,而死亡患者的TG水平和直接冠状动脉介入治疗（primary percutaneous coronary intervention,PPCI）或择期PCI的比例显著低于幸存者（均P＜0.05）。单因素Cox回归分析发现,年龄、CKD、Killip分级、TG、miRNA-1和治疗方法都是影响AMI患者预后的因素,HR（95%CI）为[年龄:1.054（1.014,1.059）;CKD:2.456（1.061,5.686）;Killip 分级:Killip Ⅲ/Killip Ⅰ-Ⅱ 25.838（5.482,121.774）,Killip Ⅳ/Killip Ⅰ-Ⅱ 58.687（13.088,263.142）;TG:0.365（0.173,0.768）;miRNA-1:1.250（1.100,1.420）;治疗方法:PPCI/单纯药物 0.191（0.074,0.495）,择期PCI/药物0.338（0.113,1.009）)。多因素COX回归分析发现循环miRNA-1、Killip分级和治疗方法是AMI预后的独立影响因素,HR（95%CI）分别为[miRNA-1:1.288（1.087,1.525）;Killip 分级:Killip Ⅲ/Killip Ⅰ-Ⅱ 21.645（4.105,114.138）,Killip Ⅳ/Killip Ⅰ-Ⅱ 50.873（9.980,259.117）;治疗方法:PPCI/单纯药物 0.230（0.064,0.821）,择期 PCI/单纯药物 0.116（0.028,0.490）]。以循环miRNA-1的中位水平（4.625）作为截断值,通过对数秩值进行Kaplan-Meier生存分析发现,高表达循环miRNA-1组的生存率显著低于低表达miRNA-1组（81.6%比 93.1%,P=0.027）。结论:1.循环miRNA-1在AMI早期,特别是在ACP发作后3小时内具备诊断AMI的能力,诊断效能与cTnI相似。2.循环miRNA-1联合CK-MB、cTnI等临床和实验室参数（模型2）时,对于3小时内ACP患者发生AMI的诊断效能最佳。3.循环miRNA-1,Killip心功能分级和治疗方法是早期评估症状型AMI患者预后的独立因素。第二部分 循环微小核糖核酸-1对肾功能不全合并急性非ST段抬高型心肌梗死诊断及预后的价值研究背景:慢性肾功能不全（chronickidneydisease,CKD）患者发生非ST段抬高型心肌梗死（non-st-elevation myocardial infarction,NSTEMI）的早期诊断及预后评估仍然是一个挑战。先前研究发现,微小核糖核酸-1（microRNA-1,miRNA-1）具有早期诊断急性心肌梗死（acute myocardial infarction,AMI）的潜能,但是关于miRNA-1对于特定类型AMI（如NSTEMI）的诊断及预后评估研究较少,并且目前还没有关于miRNA-1与CKD之间关系的明确报道。目的:探讨循环miRNA-1对CKD患者发生NSTEMI的早期诊断及预后的价值,研究循环miRNA-1与CKD之间的相关性。方法:本研究纳入2012年11月至2016年9月因急性胸痛（acute chest pain,ACP）就诊急诊科的患者共456例,年龄范围15-95岁,平均年龄65.70±14.05岁,其中,男性324例,女性132例。纳入患者的ACP发作时间均在3小时内,并且心电图ST段无明显抬高。CKD定义为肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate,eGFR）＜60mL/min/1.73m2,eGFR计算公式采用CKD-EPI,根据eGFR分为CKD组与非CKD组。NSTEMI的诊断根据推荐的指南标准,即具有与心肌肌钙蛋白（cardiactroponin,cTn）水平升高相关的缺血症状,根据诊断结果分为NSTEMI组及非NSTEMI组。通过实时定量逆转录聚合酶链反应（reverse transcription-polymerase chain reaction,RT-PCR）检测循环miRNA-1水平。使用受试者工作特性曲线（receiver operating characteristic curve,ROC）和 ROC 曲线下面积（area under the ROC curve,AUC）分析miRNA-1对于CKD合并NSTEMI的诊断价值。McNemar测试和MedCalc 15.2.2软件程序（MedCalc,Ostend,Belgium）用于比较多个诊断试验。用Spearman秩相关方法分析eGFR与miRNA-1和cTn之间的相关性。患者在出院后第30天、90天、360天和720天通过复诊或电话进行随访,预后终点是720天总体生存率。采用多元Cox回归分析评估每个参数对总体生存率的影响,并计算风险比（hazard ratio,HR）和 95%置信区间（confidence interval,CI）。以 miRNA-1 的中位数分为高 miRNA-1组和低miRNA-1组,用对数秩值进行Kaplan-Meier生存分析以评估miRNA-1对于CKD合并NSTEMI患者的预后价值。结果:1.所有纳入研究的患者以NSTEMI诊断结果为分组标准,共有NSTEMI患者142例（31.14%）,非NSTEMI患者314例（68.86%）,非NSTEMI患者包括稳定性心绞痛（stable angina,SA）126 例（40.13%）,不稳定性心绞痛（unstable angina,UA）98 例（31.21%）,急性心力衰竭（acute heart failure,AHF）69 例（21.97%）,其他21例（6.69%）包括心肌炎3例、心包炎2例、主动脉夹层3例、肺栓塞3例、应激性心肌病2例、消化性溃疡5例、肺炎1例、胸膜炎1例和心脏神经官能症1例。并将纳入的患者以CKD诊断结果为分组标准,共有CKD患者115例（25.22%）,包括 NSTEMI 67 例（58.26%）,SA20 例（17.39%）,UA7 例（6.09%）,AHF 18例（15.65%）,其他3例（2.61%）包括心肌炎、应激性心肌病和消化性溃疡各 1 例;非 CKD 患者 341 例（74.78%）,包括 75 例（21.99%）NSTEMI,106 例（31.09%）SA,91 例（26.69%）UA,51 例（14.96%）AHF,其他疾病 18例（5.28%）包括心肌炎2例、心包炎2例、主动脉夹层3例、肺栓塞3例、应激性心肌病1例、消化性溃疡4例、肺炎1例、胸膜炎1例和心脏神经官能症1例。2.在CKD组中,NSTEMI组与非NSTEMI组的miRNA-1和cTnI存在显著差异（均P＜0.001）。ROC曲线分析表明,miRNA-1和cTnI对CKD的胸痛患者发生NSTEMI具有诊断价值,AUC分别为0.879和0.812（均P＜0.001）;miRNA-1和cTnI对非CKD的胸痛患者发生NSTEMI的AUC分别为0.893和0.908（均P＜0.001）,。非CKD组与CKD组miRNA-1的诊断准确性相当（分别为84.3%和89.4%,P＞0.05）,cTnI的诊断准确性显著降低（分别为79.1%和91.5%,P＜0.05）,特异性显著降低（分别为75.0%和95.5%,P＜0.05）。相关性分析提示,CKD患者的miRNA-1与eGFR之间无显著相关性（r=0.118,P＞0.05）,cTnl与eGFR之间存在显著负相关（r=-0.186,P＜0.05）。3.所有67例CKD合并NSTEMI的患者无失访,17例（25.37%）在随访期间死亡。随访期间死亡患者循环miRNA-1水平和Killip Ⅲ-Ⅳ级的患者数量显著高于幸存者（均P＜0.05）,而死亡患者直接冠状动脉介入治疗（primary percutaneous coronary intervention,PPCI）或择期冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention,PCI）的数量显著低于幸存者（均P＜0.05）。单因素Cox回归分析发现miRNA-1、心功能Killip分级和治疗方法是影响患者预后的因素,HR（95%CI）分别为miRNA-11.201（1.011,1.427）、Killip Ⅲ/Killip Ⅰ-Ⅱ 24.984（3.155,197.851）、Killip Ⅳ/Killip Ⅰ-Ⅱ 21.103（2.594,171.665）、PPCI/单纯药物 0.089（0.020,0.394）和择期PCI/单纯药物0.113（0.015,0.859）;多因素COX回归分析发现循环miRNA-1、Killip分级和治疗方法都是患者预后的独立影响因素,HR（95%CI）分别为 miRNA-1 1.302（1.061,1.598）、Killip Ⅲ/Killip Ⅰ-Ⅱ 12.638（1.515,105.413）、Killip Ⅳ/Killip Ⅰ-Ⅱ 14.290（1.633,125.082）、PPCI/单纯药物 0.208（0.046,0.944）和择期PCI/单纯药物0.110（0.013,0.904）。以miRNA-1中位数（5.02）分为高miRNA-1组和低miRNA-1组,高miRNA-1组总体生存率显著低于低miRNA-1组（分别为 63.64%和 84.85%,P＜0.05）。结论:1.循环miRNA-1和cTnI具备早期诊断CKD患者发生NSTEMI的能力,二者诊断效能相似。2.循环miRNA-1早期诊断NSTEMI的准确性不受CKD影响;cTnI在CKD组患者中诊断NSTEMI的准确性以及特异性均较非CKD组显著降低。3.CKD患者的循环miRNA-1与eGFR无显著相关性,cTnI与eGFR之间呈显著负相关。4.循环miRNA-1、Killip心功能分级和治疗方法是早期评估CKD合并NSTEMI患者预后的独立影响因素。