研究背景准分子激光角膜原位磨镶术(Laser in situ keratomileusis, LASIK)是目前近视眼治疗的最主流手术,随着我国及亚洲各国近视发病率的逐年上升,每年全球约有数以百万计的近视患者接受该手术的治疗。科技的不断进步和人们生活需求的日益提高,近视治疗手术已经远非当初只是满足“摘掉眼镜”的需求了,人们不仅要求术后能看得清楚,而且还要求看清楚的同时,还要看得舒适和持久。LASIK术后早期近距离阅读困难及视觉疲劳症状的频发,对患者术后的生活和视觉质量存在不同程度的干扰。虽然有报道LASIK术后调节幅度等调节功能有一定变化,但对调节功能的评价均仅局限在一两个方面,不够全面且意见尚存分歧。其中,与调节有关的术后视觉疲劳症状加重和近距离工作困难由于直接影响患者的工作,越来越受到广泛关注。LASIK术后调节功能的改变如何,尚缺乏一致性意见,且其机制尚处于理论推测中。术后视觉质量关系患者的生存和生活质量,广大医学和科技工作者必须高度重视,追求良好的日间视力、清晰的裸眼远视力的同时,还要有良好的夜间视力和持久的近视力(工作视力),研究LASIK手术对近视眼调节的影响,解决术后视觉疲劳症状的发生,以实现这一屈光手术的最终目标。眼前段相干光断层扫描(Optic coherence tomography, OCT)图像分析系统可以定量分析调节时眼前段的结构变化,近视眼手术前后诱导相同的调节发生时,眼前段结构的变化是否存在差异是了解手术前后调节变化的本质所在,目前该问题的研究鲜有报道。本研究将分三个部分就手术前后调节功能各指标的变化以及术后视觉疲劳症状的发生情况的关系、不同程度调节的眼前段OCT眼前段结构的变化以及手术前后发生相同调节时眼前段结构变化的差异等展开研究。第一部分近视眼LASIK手术对调节功能及视觉疲劳症状的影响目的：研究近视眼LASIK术后调节幅度、调节灵敏度、相对调节及调节反应的变化,以及与术后视近所致的视觉疲劳症状相关因素的分析。方法招募年龄在18至39岁拟行LASIK手术的近视患者64例(128眼),按近视程度分为轻中度近视组(<-6.0D)和高度近视组(≥-6.0D),同时根据年龄分成年轻组(<30岁)和年长组(≥30岁),统一行标准的LASIK手术,分别于术前、术后1周、术后1月及术后3月行规范的主觉验光、单眼调节幅度、单眼调节灵敏度、负/正相对调节及调节滞后等检查,并同时行视觉疲劳症状调查评价。统计学处理采用重复测量的方差分析进行比较手术前及术后3个时期调节功能各指标的差异,两不同组别间各功能指标的比较采用独立样本的T检验进行,术后1周和术后3月视觉疲劳症状的相关因素分析采用线性回归分析进行。结果64位入选者中,按近视程度分组：轻中度近视组36人,年龄平均(29.53±4.46)岁,术前平均等效球镜度-3.52±1.15D,高度近视组28人,年龄平均(29.57±5.89)岁,术前平均等效球镜度-7.05±0.85D；按年龄分组结果：29岁以下组33人,年龄平均(25.48±2.91)岁,术前平均等效球镜度-5.08±2.13D,30岁以上组31人,年龄平均(33.87±2.81)岁,术前平均等效球镜度-5.05±1.98D。1.单眼调节幅度：推进法测得的调节幅度值均大于负镜片法测得的值(P均<0.05)。不同方法测得的调节幅度值,术前两个屈光度组间差异均无显著性(T=-1.072,0.192,P均>0.05),负镜片法测得的调节幅度值年龄较长组低于年轻患者组(T=8.041,P=O.000)。两不同程度近视及两不同年龄组内,手术前后单眼调节幅度的差异均有显著性(所有P<0.05),所有组别术后1周单眼平均调节幅度均较术前下降(LSD, P均<0.05)；轻中度近视组术后1月及术后3月单眼平均调节幅度与术前差异无显著性(LSD, P均>0.05),高度近视组术后1月单眼平均调节幅度与术前差异无显著性(LSD, P.均>0.05),而术后3月调节幅度较术前上升(LSD, P.均<0.05)。同时,负镜片法测得的调节幅度,30岁以下组术后1月仍低于术前(LSD, P<0.05)而30岁以上组术后3月高于术前(LSD,P<0.05)。2.负相对调节：轻中度近视组手术前、术后1周、术后1月以及术后3月平均负相对调节分别为：2.16±0.49D、2.28±0.56D、2.14±0.63D和2.25±0.60D(F=0.682,P=0.565)；高度近视组手术前、术后1周、术后1月以及术后3月平均负相对调节分别为：2.24±0.65D、2.22±0.53D、2.11±0.55D和2.11±0.55D(F=2.023,P=0.117)。两屈光度组术前负相对调节差异无显著性(T=-0.510,P=0.612)。30岁以下组手术前、术后1周、术后1月以及术后3月平均负相对调节分别为：2.07±0.44D、2.09±0.49D、2.09±0.41D和2.29±0.47D(F=2.384,P=0.074)；30岁以上组手术前、术后1周、术后1月以及术后3月平均负相对调节分别为：2.33±0.65D、2.43±0.55D、2.16±0.74和2.31±0.74D(F=1.439,P=0.237)。两年龄组术前负相对调节差异无显著性(T=-1.927,P=0.059)。3.正相对调节：轻中度近视组手术前、术后1周、术后1月以及术后3月平均正相对调节分别为：4.27±0.79D、3.66±0.88D、4.23±0.88D和4.29±0.86D,(F=30.928,P=0.000)；高度近视组手术前、术后1周、术后1月以及术后3月平均正相对调节分别为：3.88±0.67D、3.31±0.67D、3.97±0.65D和4.39±0.62D(F=39.662,P=0.000)。术前正相对调节轻中度近视组高于高度近视组(T=2.146,P=0.036),不同屈光度组均表现为术后1周正相对调节较术前下降(LSD,P均=0.000),术后1月逐渐恢复至术前水平(LSD,P均>0.05),仅高度近视组术后3月正相对调节较术前升高(LSD,P=0.000).两个年龄组术前正相对调节差异无显著性(T=0.336,P=0.738),各年龄组均表现为术后1周正相对调节较术前下降(LSD,P=均=0.000),术后1月逐渐恢复至术前水平(LSD,P均>0.05),术后3月正相对调节较术前升高(LSD,P均<0.05)。4.单眼调节灵活度：轻中度近视组手术前、术后1周、术后1月以及术后3月平均单眼调节灵活度分别为：9.80±2.39CPM.8.16±1.77CPM.9.96±2.09CPM和11.70±2.39CPM(F=183.151,P=0.000);高度近视组手术前、术后1周、术后1月以及术后3月平均调节灵活度分别为：8.42±1.48CPM.6.55±1.15CPM.8.52±1.68CPM和10.07±1.79CPM(F=181.595,P=0.000):两个屈光度组术前单眼调节灵活度差异有显著性,轻中度近视组高于高度近视组(T=2.831,P=0..006),不同屈光度组均表现为术后1周负单眼调节灵活度较术前下降(LSD,P均=0.000),术后1月逐渐恢复至术前水平(LSD,P均>0.05),术后3月单眼调节灵活度较术前升高(LSD,P均=0.000)。两个年龄组术前平均单眼调节灵活度差异无显著性(T=0.782,P=0.437)；各年龄组均表现为术后1周平均单眼调节灵活度较术前下降(LSD,P均=0.000),术后1月逐渐恢复至术前水平(LSD,P均>0.05),术后3月单眼调节灵活度较术前升高(LSD,P均<0.05)。5.调节反应：轻中度近视组术前3.0D和5.0D调节刺激水平的调节滞后值分别为：0.61±0.18D和1.13±0.13D,高度近视组术前3.0和5.0D调节刺激水平的调节滞后值分别为：0.79±0.15D和1.27±0.15D,同一调节刺激水平的术前调节滞后值高度近视组均高于轻中度近视组(T=-4.447,-4.216,P=0.000,0.000)。两屈光度组各调节刺激水平的调节滞后值手术前后差异均有显著性(P均<0.05),术后1周各调节滞后值均较术前升高(LSD,P均<0.05),术后1月时均恢复至术前水平(LSD,P均>0.05)。轻中度近视组术后3月平均调节滞后值与术前差异无显著性(LSD,P均>0.05),而高度近视组术后3月调节滞后值较术前降低(LSD,P均<0.05)。不同年龄组中,两调节刺激水平(3.0D和5.OD)的调节滞后值术前差异均无显著性(T=0.178,-0.796,P=0.859,0.429)。两年龄组各调节刺激水平的调节滞后值手术前后差异均有显著性(P均<0.05),术后1周各调节滞后值均高于术前(LSD,P均<0.05),术后1月时均恢复至术前水平(LSD,P均>0.05),术后3月,30岁以下组两调节水平的调节滞后值均较术前下降(LSD,P均<0.05),30岁以上年龄组仅5.0D调节刺激水平的调节滞后值较术前下降(LSD, P<0.05)。6.视觉疲劳症状：轻中度近视组手术前、术后1周、术后1月以及术后3月平均视觉疲劳症状分值分别为：5.27±1.59、8.46±1.66、5.26±1.52和5.14±1.54(F=794.495,P=0.000)；高度近视组手术前、术后1周、术后1月以及术后3月平均视觉疲劳症状分值分别为：7.09±1.71、10.26±1.69、7.02±1.89和5.94±1.69(F=314.525,P=0.000)；两屈光度组手术前症状分值差异有显著性(T=-4.414,P=0.000),轻中度近视组视觉疲劳症状分值低于高度近视组。两屈光度组手术前后视觉疲劳症状分值差异均有统计学意义,术后1周视觉疲劳症状分值均较术前升高(LSD, P=0.000, P=0.000),轻中度近视组平均分值由术前的轻度上升至中度,术后1月两组均恢复至术前水平(LSD, P均>0.05)；至术后3月,轻中度近视组视觉疲劳症状分值与术前比较差异无显著性,高度近视组术后3月视觉不适症状分值较术前降低(LSD,P=0.000),由中度疲劳下降至轻度。30岁以下组手术前、术后1周、术后1月以及术后3月平均视觉疲劳症状分值分别为：5.99±179、9.14±1.81、5.93±1.79和5.40±1.62(F=404.269,P=0.000)；30岁以上组手术前、术后1周、术后1月以及术后3月平均视觉疲劳症状分值分别为：6.15±1.98、9.36±1.99、6.09±2.02和5.58±1.69(F=311.114,P=0.000)；不同年龄组手术前症状分值差异无显著性(T=-0.349,P=0.728)。两个年龄组手术前后视觉疲劳症状分值差异有统计学意义,术后1周视觉疲劳症状分值较术前升高(LSD, P=0.000, P=0.000),30岁以下组平均分值由术前的轻度上升至中度,术后1月两组均恢复至术前水平(LSD, P均>0.05)；至术后3月,两个年龄组视觉不适症状分值均较术前降低(LSD,P=0.000,0.001)。术前各因素中,仅患者术前症状分值(preSCORE)对术后1周症状分值(postlweekSCORE)的影响有显著性意义(T=7.458,P=0.000),而患者术前症状分值(preSCORE)、术前屈光度(SE)、术前正相对调节(prePRA)、术前调节幅度(负镜片法preAMP2)和术前调节滞后(preLOAl)均对术后3月症状分值(post3monthSCORE)的影响有显著性意义(P=0.000,0.000,0.005,0.015,0.035)。结论LASIK手术术后1周主要调节功能指标均呈一过性降低,术后1月基本可以恢复至术前水平,术后3月部分调节功能可能增强,术后视觉疲劳症状的加重和恢复与调节功能的改变相一致,从远期效果看,LASIK手术有利于近视患者视觉疲劳症状的改善。第二部分近视眼在不同调节状态下眼前段结构变化的研究目的探讨近视眼在不同调节状态下眼前段结构的变化。方法：招募60位年龄在18至39岁近视患者,按近视程度分为轻中度近视组和高度近视组,用眼前段OCT对测试眼分别在调节放松(0D)、诱发3.0D和5.0D调节三种调节状态下进行眼前段扫描分析,分别测量不同调节状态下角膜后表面曲率、前房深度、晶状体厚度和暗瞳直径的大小,采用重复测量的方差分析比较不同调节状态下上述参数的差异以及不同程度近视在相同调节状态下各参数的差异。结果60位入选患者中,年龄平均(29.45±5.22)岁,平均等效球镜度(SE, spherical equivalent)-5.27±1.93D,范围-2.15D至-8.63D。轻中度近视组32人,年龄平均(29.34±4.65)岁,平均等效球镜度-3.72±1.05D,高度近视组28人,年龄平均(29.57±5.89)岁,平均等效球镜度-7.05±0.85D。在调节放松的情况下(0D),轻中度近视组眼前段OCT测得的平均角膜后表面曲率、前房深度、晶状体厚度和瞳孔直径分别为：6.92±0.91mm.2.67±0.19mm.4.17±0.21mm和6.21±0.56mm；高度近视组的平均角膜后表面曲率、前房深度、晶状体厚度和瞳孔直径分别为：6.83±0.81mm.2.92±0.23mm.4.22±0.24mm和5.95±0.42mm。轻中度近视组与高度近视组在角膜后表面曲率和晶状体厚度方面的差异均无显著性(T=0.401,-0.742；P=0.690,0.461),而前房深度方面,高度近视组显著大于轻中度近视组(T=-4.637,P=0.000),高度近视组的瞳孔直径则小于轻中度近视组(T=2.011,P=0.049)。两不同程度近视组中,在0D、3.0D和5.0D三种不同的调节状态下测得的角膜后表面曲率的差异均无显著性(F=0.084,0.047；P=0.920,0.954)；前房深度随调节的逐渐增大而均变浅(F=19.44,8.455：P=0.000,0.001)；晶状体厚度随调节的逐渐增大而均增厚(F=31.149,15.245：P=0.000,0.000)；瞳孔直径随调节的逐渐增大而均减小(F=83.634,53.429：P=0.000,0.000)。结论眼前段OCT可以定量观察近视眼调节时眼前段各部分的变化,发生不同程度调节时,角膜的形状相对稳定,晶体厚度、前房深度及瞳孔直径随调节量的增加其变化量逐渐增大。第三部分近视眼LASIK手术前后调节所致眼前段结构变化的比较研究目的探索近视眼LASIK手术前后调节致眼前段结构变化的差异。方法招募60位年龄在18至39岁拟行LASIK手术的近视患者,按近视程度分为轻、中度近视组和高度近视组,统一行标准的LASIK手术,分别于术前、术后1周、术后1月及术后3月用眼前段OCT对非主导眼进行不同调节状态下眼前段扫描分析,测量该眼在调节放松(0D)、诱发3.0D和5.0D调节三种调节状态下的眼前段参数变化,包括角膜后表面曲率、前房深度、晶状体厚度和暗瞳直径的大小。采用重复测量数据的方差分析比较手术前后各时期在调节放松时(0D)上述各参数的差异以及在被诱发3.0D和5.OD调节时上述参数变化量的差异。结果60位入选患者中,年龄平均(29.45±5.22)岁,术前平均等效球镜度-5.27±1.93D,范围-2.15D至-8.63D。其中,轻中度近视组32人,年龄平均(29.34±4.65)岁,术前平均等效球镜度-3.72±1.05D；高度近视组28人,年龄平均(29.57±5.89)岁,术前平均等效球镜度-7.05±0.85D。两组患者在调节放松状态下(0D),角膜后表面曲率、前房深度、晶状体厚度和瞳孔直径在手术前后各时期的差异均无显著性意义(P均>0.05)。在诱发3.0D调节时,轻中度近视组中,角膜曲率的变化量在术前、术后1周、术后1月及术后3月分别为：0.04±1.36mm、-0.03±1.26mm、-0.05±1.21mm和0.08±1.25mm (F=0.006, P=0.999);前房深度变化量分别为：0.16±0.23mm、-0.15±0.17mm、-0.16±0.26mm和0.17±0.28mm (F=0.024, P=0.995);晶体厚度变化量分别为：0.23±0.28、0.11±0.12、0.23±0.19和0.25±0.28(F=3.595,P=0.025)；瞳孔直径变化量分别为：-0.65±0.75、-0.59±0.75、-0.62±0.76和-0.67±0.78(F=0.071,P=0.975),术后1周晶体的变化量较术前减少(LSD,P<0.05);高度近视组眼前段参数变化情况与轻中度近视组各参数的变化情况一致,除晶体厚度的变化量手术前后差异有显著性外(F=3.310,P=0.046),其余各参数的变化量手术前后差异均无显著性(P均>0.05),术后1周晶体的变化量较术前减少(LSD,P<0.05)。在诱发5.0D调节时,两种不同程度近视组中,前房深度的变浅量和晶状体厚度的增加量手术前后各时期的差异均有显著性(P均<0.05)；而两不同近视组角膜后表面曲率和瞳孔直径的变化量手术前后各时期差异均无显著性(P均>0.05)。术后1周两近视组前房深度下降量和晶体厚度增加量均较术前降低(LSD,P均<0.05),术后1月与术前差异均无显著性(LSD,P均>0.05),术后3月时高度近视组晶体增厚量较术前增加(LSD,P<.05),其余各参数变化量与术前差异无显著性(LSD,P均>0.05)。结论近视眼LASIK手术前后调节所致的眼前段改变,不同程度近视和不同部位在不同时期有所差异,不同程度调节所致的角膜后表面曲率和瞳孔直径的变化手术前后各时期无明显差异；术后早期(1周)不同程度调节所致的晶体改变量均低于术前,前房深度的变化量在发生较大调节时也低于术前,术后1月至3月均可以恢复至术前水平,术后远期(3月),高度近视调节所致晶体的变化量甚至高于术前水平。