第一部分胰腺神经内分泌肿瘤的临床病理学特征与生存分析目的：研究胰腺神经内分泌肿瘤(pancreatic neuroendocrine neoplasms, pNENs)的临床病理学特点及与预后相关的危险因素。方法：回顾性分析复旦大学附属中山医院普外科胰腺肿瘤专业组自1999年1月至2011年12月间112例行手术治疗的胰腺神经内分泌肿瘤(pNENs)患者的病历及病理资料。通过对嗜铬粒蛋白A(CgA)、突触素(Syn)和神经元特异性烯醇化酶(NSE)等神经内分泌标志物的免疫组织化学染色证实肿瘤具有神经内分泌性质；按照有丝分裂计数和Ki-67增殖指数这两个主要的组织病理学指标,明确肿瘤的分级。按照GEP-NENs分类,将胰腺神经内分泌肿瘤(pNENs)分为神经内分泌瘤(G1和G2级)、神经内分泌癌(G3级)和混合性腺神经内分泌癌(G3级)。分析肿瘤大小、原发部位、增殖指数、核分裂像、分化程度和激素综合症以及血管侵袭、器官特异性侵犯程度以及淋巴结或肝脏转移情况等临床特点及手术治疗情况。采用寿命表法估计生存函数和计算生存率；Kaplan-Meier法绘制生存曲线并进行单因素生存分析；生存情况的比较用Log-rank检验；单因素Cox分析计算风险率；多因素Cox比例风险模型筛选预后因素。结果：112例胰腺神经内分泌肿瘤(pNENs)患者的中位发病年龄为52.0±14.6岁,高峰在50至60岁年龄段；女性占48.2%,男性占51.8%。104例(92.9%)为胰腺神经内分泌肿瘤,5例(4.5%)为胰腺神经内分泌癌,3例(2.7%)为混合性腺神经内分泌癌。本组pNENs的WH0G1G2和G3级分别为52.7%(59/112),40.2%(45／112)和7.1%(8/112)；ENETS TNM分期Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期分别为23.2%(26/112),43.8%(49/112),24.1%(27/112)和8.9%(10/112)。肿瘤最大径中位值是3.5cm(0.8-18.0)。九例(8.0%)原发灶为多发,同时4例合并多发性内分泌肿瘤综合征(Multiple Endocrine Neoplasia type1,MEN-1),2例合并VHL病(von Hippel-Lindau disease),均有明确家族史。入院时69.6%的pNENs患者肿瘤局限,30.4%有局部淋巴结转移和(或)胰周器官侵犯,而8.9%有远处转移。在19例发生肝转移的病例中,10例是同时性、9例为异时性肝转移；30例(26.8%)患者出现肝转移和(或)术后复发。病理检查发现27例(24.1%)有神经侵犯,37例(33.0%)存在非缺血性肿瘤坏死。本组患者中27例(24.1%)是功能性而85例(75.9%)是无功能性pNENs,功能性pNENs中最常见是胰岛素瘤(17.0%),其次分别是胃泌素瘤(2.7%),胰高血糖素瘤(2.7%),生长抑素瘤(0.9%)和VIP瘤(0.9%)。无功能性pNENs较功能性肿瘤直径较大,患者发病年龄较高,核分裂数较多,WHO分级较高,TNM分期较晚,更易发生胰周器官侵犯和肝转移。影像学检查的敏感度超声、CT和MR分别是83.7%(77/92)、92.0%(92/100)和100%(37/37)；超声内镜是57.1%(4/7)。pNENs肿瘤标志物CgA,Syn和NSE免疫组化染色的阳性率分别是90.4%(85/94),48.4%(45/93)和87.2%(34/39)。功能性pNENs和无功能性pNENs的SSTR2A的阳性率分别是79.2%(19/24)和77.6%(52/67)。109例(97.3%)患者接受了原发灶根治性手术治疗,出现肝转移患者采用针对肝转移灶的局部治疗和(或)全身化疗、生长抑素类药物等非侵入性治疗。全组患者1年,2年,5年和10年总体累积生存率分别是95%,93%,91%和81%；中位生存时间144.0个月。单因素生存分析显示,高龄患者(>60岁)、Ki-67增殖(>2%)、局部淋巴结转移、肝脏转移、神经侵犯、大脉管侵犯是预后不良的因素。多因素COX分析显示高龄、大脉管侵犯、Ki-67增殖指数增高是独立预后因素。结论：1. pNENs是一大类异质性肿瘤,临床表现多样。pNENs如果病灶多发可能是多发性内分泌肿瘤综合征(Multiple Endocrine Neoplasia type1)、VHL病(von Hippel-Lindau disease)等遗传性疾病的胰腺表现。2.大部分pNENs是无功能性肿瘤。功能性pNENs最常见的是胰岛素瘤(17.0%),其次是胃泌素瘤(2.7%)。功能性pNENs与无功能性pNENs的SSTR2A阳性率无差别。无功能性pNENs患者较功能性pNENs相比肿瘤直径较大,发病年龄较高,核分裂数较高,WHO分级较高,TNM分期较晚,更易发生胰周器官侵犯和肝转移。3.影像学检查MRI的敏感度最高。4.胰腺神经内分泌肿瘤患者的预后与WHO2010分级和ENETS TNM分期有紧密联系。获得根治性切除的患者行可以获得中长期生存。5.单因素生存分析显示,高龄患者(>60岁)、Ki-67增殖(>2%)、局部淋巴结转移、肝脏转移、神经侵犯、大脉管侵犯、肿瘤非缺血性坏死是预后不良的因素；COX多因素分析显示高龄、大脉管侵犯、Ki-67增殖指数是独立预后因素。第二部分信号通路标记物在胰腺神经内分泌肿瘤的表达及与预后的相关性研究目的：本研究旨在评价EGFR/mTOR/PTEN通路相关蛋白标志物EGFR、p-mTOR、mTOR、PTEN以及胎儿胰岛细胞标记物KIT和CK19在pNENs中的表达情况,阐明其与临床病理学特征的关系和肿瘤恶性生物学行为的相关性；通过单因素生存分析,阐明信号通路标记物潜在的临床意义和预后指导价值。通过分析胰腺神经内分泌肿瘤侵袭与转移等恶性生物学行为的分子机制,为pNENs的治疗和判断预后提供理论依据和临床指导。方法：制作正常胰腺和胰腺神经内分泌肿瘤集成的组织芯片,免疫组织化方法检测EGFR、mTOR、p-mTOR、PTEN、KIT和CK19蛋白标志物的表达情况,研究其与临床病理学特征的关系,分析其与肿瘤恶性生物学行为的相关性,并进行生存分析。结果：EGFR、p-mTOR在正常胰腺组织的胰岛中不表达,在胰腺神经内分泌肿瘤中阳性表达率分别为60.0%(54/90)和44.4%(40/90); PTEN、mTOR在正常胰腺组织的胰岛中均为高表达,而在神经内分泌肿瘤中mTOR阳性表达率为70.8%(63/89), PTEN高表达率为56.7%(51/90) EGFR与p-mTOR的表达水平呈正相关(P<0.05)。EGFR阳性患者淋巴结转移率高,TNM分期较高,Ki-67增殖指数增高(P<0.05)。 PTEN低表达患者WHO2010分级较高,Ki-67增殖指数增高(P<0.05)。胰腺神经内分泌肿瘤EGFR、p-mTOR阳性表达患者5年生存率较EGFR、 p-mTOR阴性患者降低；PTEN低表达患者5年生存率较PTEN高表达患者降低。另一方面,CK19、KIT在正常胰腺组织的胰岛中不表达,而在神经内分泌肿瘤中阳性表达率分别为70.0%(70/100)和49.5%(45/91)。CK19与KIT的表达水平无明显相关性。CK19阳性患者易出现淋巴结转移,TNM分期较高,Ki-67增殖指数增高(P<0.05)。KIT阳性患者TNM分期较高,Ki-67增殖指数升高(P<0.05)。胰腺神经内分泌肿瘤CK19、KIT阳性表达患者5年生存率较EGFR、p-mTOR阴性患者降低。CK19阳性／KIT阳性患者5年生存率降低、较易出现恶性生物学行为。结论：1. EGFR/mTOR/PTEN通路在PENEs的发生发展中起重要作用；在pNENs中存在早期胎儿胰岛生长和增殖的信号通路的激活。2. EGFR、p-mTOR在正常胰腺组织的胰岛中不表达,而在神经内分泌肿瘤中表达激活。PTEN、mTOR在正常胰腺组织的胰岛中为高表达,而在神经内分泌肿瘤中表达下调。CK19、KIT在正常胰腺组织的胰岛中不表达,而在神经内分泌肿瘤中表达激活。.3. EGFR与p-mTOR的表达水平存在相关性；p-mTOR与PTEN、EGFR与PTEN的表达水平无明显相关性。CK19与KIT的表达水平无明显相关性。4. EGFR与p-mTOR的激活与pNENs恶性生物学行为有正相关；PTEN的表达下调与pNENs恶性生物学行为有正相关；CK19与KIT的激活与pNENs恶性生物学行为有正相关。5. EGFR与p-mTOR激活的患者预后较差；PTEN表达下调的患者预后较差；CK19与KIT激活的患者预后较差。6.将CK19与KIT的表达水平组成新的分级系统,具有潜在预后指导价值。