论文部分内容阅读
目的研究儿童特发性扩张型心肌病（dilated cardiomyopathy,DCM）临床指标（血清学指标、影像学指标、超声心动图指标、心电图指标等）与临床预后的相关性;探讨一扩张型心肌病患儿Snf2相关的CBP激活蛋白（snf2-relate CBP activator protein,SRCAP）基因突变的致病机制。方法收集2014年1月--2018年12月五年间来我院住院及门诊特发性DCM患儿的临床资料,按照病人结局进行分组:死亡组、存活组。收集一DCM家系临床资料及血液标本,利用全外显子测序（wholeexonsequencing,WES）技术寻找致病基因,Sanger测序验证致病基因,利用I-TASSER软件预测致病基因是否影响蛋白质稳定性;实时荧光定量PCR（Real-time quantitative Polymerase Chain Reaction,RT-q PCR）、蛋白质印迹（Western Blot,WB）技术探讨致病基因突变是否影响外周血m RNA水平、蛋白质水平。结果1.近五年,共有71例DCM患儿符合入选标准,男性41例（57.75%）,女性30例,年龄范围1个月-144月,中位年龄12个月,死亡组28例（39.43%）,存活组43例,年龄和性别无统计学意义（P>0.05）。2.两组间初诊时ROSS评分具有统计学意义（P<0.05）。3.初诊时伴有心源性休克的数量死亡组（32.14%）明显高于存活组（9.30%）,有统计学意义（P=0.015）。4.初诊时71例患儿中有52例检测血浆脑利钠肽（n-terminal pro-brain natriuretic peptide,NT-pro BNP）,按照是否大于3500pg/ml分组,两组之间的差异有统计学意义（χ2=9.871,P=0.002）;60例检测肌酸激酶同工酶（creatine kinase-muscle brain,CK-MB）,54例检测肌钙蛋白I（cardiac troponin-I,c Tn I）,两组均无统计学意义（P=0.446,P=0.178）5.初诊时肝功能指标中谷草转氨酶（glutamic-oxaloacetic transaminase,GOT）及谷丙转氨酶（glutamate pyruvate transaminase,GPT）两组间有统计学意义（P=0.006,P=0.001）,肾功能指标血尿素氮（blood urea nitrogen,BUN）和肌酐（creatinine,Cr）,两组间无统计学意义（P=0.107,P=0.407）。6.初诊时血钠浓度两组间有统计学意义（P=0.002）,死亡组（134.5±4.3）明显低于存活组（137.6±3.9）;血钾和血氯无统计学意义（P=0.818,P=0.915）。7.初诊时总蛋白和白蛋白有统计学意义（P=0.004,P=0.009）;球蛋白无统计学意义（P=0.135）。8.初诊时红细胞分布宽度变异系数两组间有统计学意义（P=0.033）;血红蛋白（hemoglobin,HB）和红细胞压积两组间无统计学意义（P=0.120,P=0.356）,但死亡组HB（108.1±16.8）明显低于存活组（114.4±16.2）。9.初诊时体表面积标化左心室舒张末期内径（left ventricular end diastolic diameter,LVDd）和体表面积标化左心室收缩末期内径（left ventricular systolic diameter,LVDs）有统计学意义（P=0.000,P=0.000）。初诊时左心室射血分数（left ventricular ejection fraction,LVEF）和短轴缩短率（fractional shortening,FS）有统计学意义（P=0.001,P=0.002）;肺动脉压力两组间有统计学意义（P=0.003）。10.死亡组二、三尖瓣中重度反流例数明显多于存活组,两组间有统计学意义（P=0.002,P=0.002）;死亡组有心包积液的数量多于存活组,两组间有统计学意义（P=0.000）。11.二维斑点追踪成像（two-dimensional speckle tracking imaging,2D-STI）分析发现DCM患儿心肌局部应变和总体应变明显低于正常人。左心室基底段前外侧心肌纵向应变（basal aterolateral longitudinal strain,BAL LS）、心尖帽总体纵向应变（global longitudinal strain,GLS）和心尖两腔心GLS,两组间有统计学意义（P<0.05）。12.Pearson相关性分析发现心尖三腔心GLS、短轴中环心肌总体圆周应变（global circumference strain,GCS）与LVEF、FS有相关性（相关系数分别为r=-0.524,r=-0.552,r=-0.563,r=-0.582;P<0.05）。13.71例患儿中有68例采集心电图检查结果,ST-T改变（82.35%）发生率最高,异常Q波、QT间期延长、PR间期延长、室性心律失常、房性心律失常、完全性左束支传导阻滞（LBBB）的发生率分别为27.94%、25%、30.88%、22.06%、16.18%、10.29%,两组间无统计学意义（P>0.05）。14.死亡组心胸比值（0.705±0.046）明显高于存活组（0.643±0.077）,两组间有统计学意义（P=0.002）。15.Logistic回归分析发现初诊时ROSS评分、BNP大于3500pg/ml、二尖瓣中重度反流、三尖瓣中重度反流是死亡相关的独立危险因素。16.临床确诊一DCM患儿通过WES技术发现SRCAPc.452-453del,pPhe151Cysfs*71基因突变,家系通过Sanger测序技术验证该突变为新发突变,遗传方式为常染色体显性遗传。I-TASSER软件预测野生型蛋白质3230残基,突变体蛋白质220残基,亲疏水性分析野生型亲水性Sum（5:3226）=-1449.44,突变体亲水性Sum（5:216）=-126.55。17.RT-q PCR方法检测患儿外周血m RNA与父母相比无减半或倍数关系。18.WB检测外周血SRCAP蛋白,发现患儿外周血SRCAP蛋白较其父母高表达。结论1.71例儿童特发性扩张型心肌病死亡率为39.43%,男性发病率高于女性,死亡与首诊年龄、性别无关。2.单因素分析发现初诊时ROSS评分、心源性休克、NT-pro BNP>3500pg/ml、GOT、GPT、红细胞分布宽度变异系数、血钠、总蛋白、白蛋白、体表面积标化LVDd、体表面积标化LVDs、LVEF、LVFS、肺动脉压力、二尖瓣中重度反流、三尖瓣中重度反流、心包积液、左心室基底段前外侧心肌LS、心尖帽LS、心尖两腔心切面GLS、心胸比是儿童特发性DCM死亡高危因素。3.2D-STI发现DCM患儿局部心肌应变及总体应变明显减低,与常规UCG所见左心室运动弥漫性减低相符。4.2D-STI发现心尖三腔心GLS、中环GCS与LVEF、FS有相关性。5.2D-STI与常规UCG相比,对DCM患儿心肌节段运动的分析更详细,在判断某一特定DCM个体的预后中更有价值。6.DCM患儿心电图最常见表现即为ST-T改变（82.35%）,其次是PR间期延长（30.88%）,心电图变化与预后无统计学相关性。但是死亡组出现LBBB的概率（12%）较存活组（9.30%）高。7.Logistic回归分析发现高ROSS评分、BNP大于3500pg/ml、二尖瓣中重度反流、三尖瓣中重度反流是DCM患儿死亡的独立高危因素。当ROSS评分≥8分时,死亡的敏感性为96.4%,特异性为62.8%。8.SRCAPc.452-453del,pPhe151Cysfs*71基因突变为一新发位点突变,目前国内外无该基因与DCM相关报道;生物信息学分析该突变导致肽链合成提前终止,蛋白质结构截短,亲疏水性发生明显改变,突变体比野生型更疏水（程度是1322.89）;软件预测该突变为DCM患儿的致病突变。9.SRCAPc.452-453del,pPhe151Cysfs*71基因突变患儿外周血SRCAP蛋白与父母相比明显高表达,推测该基因突变导致外周血蛋白水平的改变,可能为DCM致病机制。10.SRCAPc.452-453del,pPhe151Cysfs*71基因突变不影响m RNA水平表达,推测该基因突变可能是通过转录后修饰来影响蛋白质的表达。