论文部分内容阅读
目的:糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy DR)是糖尿病患者常见的一种眼部微血管并发症,糖尿病黄斑水肿(diabetic macular edema DME)是DR最常见的表现形式之一,糖尿病视网膜病变中的黄斑水肿可以使患者的视力受到严重损害。这种黄斑水肿分为局灶性水肿和弥漫性水肿。前者的形成是由于微动脉瘤发生渗漏和毛细血管节段性扩张所致。此类病变对于光凝治疗较为敏感,疗效较好;后者成因尚未明确,一般认为是由于血-视网膜屏障功能障碍,从而形成的一种硬性渗出,继而发生囊样变。随着人们对糖尿病黄斑水肿的危害的认识,对其治疗进行了不断的探索,目前的治疗方法主要是激光光凝、玻璃体腔注药和玻璃体手术等。对于视网膜厚度大于450μm的患者,黄斑区格栅样光凝不仅效果不佳,甚至会引起原有的DME加重,玻璃体切割联合内界膜撕除手术可以使黄斑水肿部分减退,视力提高,但黄斑水肿的病程、硬性渗出的程度以及无灌注区的范围影响术后患者的术后效果,而且其价格昂贵、并发症较多且远期效果不明显。因此探寻一种新的治疗DME的方法一直是国内外眼科医生不断探索和研究的重要课题。近年来玻璃体腔注药成为研究热点,曲安奈德(triamcinolone acetonideTA)是一种人工合成的长效糖皮质激素,具有强大的抗炎抗增殖作用,近年来研究发现,TA能显著减轻DME,提高患者的中心视力。Bevacizumab是全长重组人源性单克隆抗体直接对抗血管内皮生长因子所有亚型的生物学活性,早在2005年开始用于玻璃体腔内注射治疗脉络膜新生血管,并取得了令人鼓舞的效果,近年来逐渐应用于治疗黄斑水肿,取得一定效果。本研究对比单纯玻璃体腔注射曲安奈德与抗血管内皮生长因子单克隆抗体Bevacizumab治疗糖尿病黄斑水肿(diabetic macular edema,DME)的疗效,通过观察治疗前后视力、眼压、黄斑中心凹视网膜厚度(central macular thickness,CMT)、黄斑区渗漏面积的改变及副作用的有无来综合评价其疗效和安全性,以期寻求一种针对糖尿病黄斑水肿的有效、安全的治疗方法。对象和方法:1对象:选择增殖前期或增殖期Ⅳ的DR患者,经眼底检查、眼底血管荧光造影(fluorescein fundusangiography,FFA)及光相干断层扫描(optical coherence tomography,OCT)检查确诊为弥漫性糖尿病黄斑水肿,并且中心视力低于0.4的患者55例60眼纳入观察。2治疗:患者被随机分成两组进行玻璃体腔注射曲安奈德(TA)(4mg,0.1ml)或Bevacizumab(1.25mg,0.05ml)治疗。TA组27例30眼,Bevacizumab组28例30眼,两组在术前年龄、病程、视力、眼压、黄斑中心凹视网膜厚度(central macular thickness,CMT)方面均无显著差异。3观察:比较治疗前和治疗后1、3、6个月两组间以及各组内部的视力、眼压、CMT、及黄斑区渗漏面积的改变。4统计学分析:应用SPSS13.0统计软件进行统计学分析。计量资料用x±s表示,计算术前和术后后各时间视力、CMT、眼压的平均值和标准差,采用配对t检验,比较患者治疗前后视力、眼压的改变;采用成组设计的t检验,对比分析两组治疗前后CMT的变化, P<0.05作为差异有统计学意义的标准。结果:1视力方面:与治疗前相比TA组在治疗后1个月(t=-6.238,P=0.000)、3个月(t=-7.664,P=0.000)患者视力显著提高,6个月时,平均视力下降,与治疗前相比无显著差异(t=-0.574,P=0.093)。Bevacizumab组1个月(t=-7.004,P=0.000)、3个月时视力显著提高(t=-4.339,P=0.000),3个月较1个月时视力有所回落,但仍较治疗前有差别(t=-2.776,P=0.015),6个月时视力稳定,与治疗前无显著差别(t=-0.439,P=0.077)。两组间比较,治疗后3个月时有显著差别( t=0.032,P=0.047 ) ,TA组优于Bevacizumab组。治疗后1(t=-0.098,P=0.767)、6(t=1.430,P=0.201)个月无显著差异。2 CMT方面:TA组治疗后1个月黄斑区中心凹厚度与治疗前相比显著降低(t=18.32,P=0.000),治疗后3个月与治疗后1个月相比显著降低(t=10.85,P=0.039),治疗后6个月与治疗后3个月相比显著升高(t=19.33,P=0.000),但与治疗前相比,仍显著降低(t=11.32,P=0.013)。Bevacizumab组治疗后1个月黄斑中心凹厚度较治疗前下降(t=16.12,P=0.000),治疗后3个月黄斑水肿进一步吸收,与治疗前相比,差异有显著性(t=17.65,P=0.000),治疗后6个月与治疗后3个月相比黄斑中心凹层厚度有所上升,与治疗后3个月有显著差别(t=18.22,P=0.000),但与治疗前相比,无显著差异(t=3.01,P=0.076)。两组间比,治疗后1(t=1.804,P=0.075)、3(t=0.553,P=0.583)个月无显著差别。治疗后6(t=2.732,P=0.041)个月有显著差别,TA组CMT减轻程度优于Bevacizumab组。3 FFA方面:TA组在治疗后1、3个月复查FFA示黄斑区渗漏面积在同一时间(7分钟)较治疗前均有不同程度的减轻,6个月时70%的患者黄斑区渗漏面积有所增加,与治疗前相比减轻不明显,说明水肿又复发。Bevacizumab组在治疗后1个月时同一时间黄斑区渗漏面积均有所减轻,3个月时复查有67.7%的患者黄斑区渗漏面积再次增加,6个月时复查有83.3%的患者黄斑区渗漏面积再次增加,说明水肿复发,但较治疗前相比均减轻。4眼压方面:TA组治疗后1个月较治疗前上升(t=4.58,P=0.003),治疗后3个月(t=1.36,P=0.223)、6个月与治疗前相比差异无显著性(t=0.86,P=0.412)。Bevacizumab组治疗前后眼压无显著差异。TA组治疗后1、3、6个月分别有20%、13.3%、6.7%眼压升高。结论:1玻璃体腔注射TA或Bevacizumab治疗DME均能明显改善视力,减轻黄斑水肿,但治疗后一段时间水肿都有不同程度的复发,视力再次下降。2玻璃体腔注射TA治疗DME,术后视力提高可以维持半年左右,治疗后3个月疗效达到最佳。3玻璃体腔注射Bevacizumab也能有效减轻糖尿病黄斑水肿,术后视力提高稳定,治疗后1个月疗效达到最佳。4玻璃体腔注射Bevacizumab治疗DME较玻璃体腔注射TA维持时间短,作用弱,玻璃体腔注射TA效果更为显著,5璃体腔注射TA的并发症主要是眼压升高,大多于注药后一个月发生,多能被局部应用降眼压药物控制,玻璃体腔注射Bevacizumab未发现眼压升高等症状,应用更为安全。6玻璃体腔注射TA或Bevacizumab治疗DME只能在短期内提高视力,不能改善视力的长期预后,需多次注射治疗。