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目的:单孔胸腔镜肺病损切除术目前被广泛用于治疗肺部疾病,尽管该术式相对传统开胸术创伤较小、术后常规使用多模式镇痛,但仍有部分患者术后经历疼痛控制不良,严重影响患者预后。早期识别疼痛控制不良的高危患者是提供个体化术后疼痛管理方案的先决条件。首先,本研究通过回顾性分析探索单孔胸腔镜手术患者术后疼痛控制不良发生的相关危险因素并建立相关预测模型。其次,遗传因素可能影响个体疼痛感觉和镇痛效果从而造成不同患者疼痛控制不良发生的差异。我们进一步探索疼痛相关基因中单核苷酸多态性与这类手术患者术后疼痛控制不良发生的关系。最后,考虑到疼痛控制不良发生率较高及目前所用镇痛药物的不足,通过随机对照试验以明确新引入阿片类药物氢吗啡酮对此类手术患者的术后镇痛效果以及在患者自控镇痛(Patient Controlled Intravenous Analgesia,PCIA)中的使用策略,以期优化患者术后疼痛管理、减少疼痛控制不良的发生。方法:第一部分:回顾性分析2015年1月至2016年12月在本院接受择期单孔胸腔镜肺病损切除手术的病例资料。根据术后24小时内是否发生疼痛控制不良(静息痛视觉模拟评分(Visual Analogue Scale,VAS)≥40和/或应用补救镇痛和/或疼痛管理满意度差)分为疼痛控制不良组(Pos组)和镇痛良好组(Neg组)。单因素分析疼痛控制不良发生危险因素,将相关危险因素进行多因素Logistic回归分析,并根据分析结果构建相应预测模型。并使用区分度及校准度评价该回归模型预测能力的优劣。第二部分:前瞻性收集2017年10月至2018年3月于本院接受择期单孔胸腔镜肺病损切除手术患者的血液样本并随访其术后镇痛情况。从患者血液样本中提取DNA并利用Taq Man Genotyper对31个疼痛相关单核苷酸多态性位点进行基因分型分析。根据术后24小时内是否发生疼痛控制不良(静息痛VAS≥40和/或应用补救镇痛和/或疼痛管理满意度差)分为疼痛控制不良组(Pos组)和镇痛良好组(Neg组)。采用多因素Logistic回归分析探索与术后疼痛控制不良发生相关的单核苷酸多态性改变。第三部分:将2018年5月至2018年11月于本院接受择期单孔胸腔镜肺病损切除手术患者随机分为三组:Mb组:术后吗啡单纯脉冲(bolus)输注镇痛;Hb组:术后氢吗啡酮单纯bolus输注镇痛;Hb+i组:术后氢吗啡酮bolus+背景剂量持续输注镇痛。术后早8点、晚8点进行随访,随访截点为术后3天或出院,主要观察指标:各时间点术后静息痛VAS和活动痛VAS。次要观察指标:bolus按压次数、补救镇痛率、疼痛控制不良发生率、恶心呕吐发生率、止吐补救率、术后睡眠质量、术后2天内排便、首次下床活动时间、胸管拔管时间、各时间点及整体疼痛管理满意度评分和术后住院时长。结果:第一部分:1099例单孔胸腔镜手术患者纳入最终分析,其中369例(33.6%)患者术后24小时内发生疼痛控制不良。经过多因素Logistic回归分析后建立预测模型,研究结果提示较高年龄、较高年资主刀医师、术后常规应用镇痛药物是这类手术患者术后24小时内疼痛控制不良发生的保护因素,而女性、较高身体质量指数(Body Mass Index,BMI)、术前1月内疼痛史则为危险因素。该回归模型的曲线下面积(Area Under Curve,AUC)为0.73(0.70-0.76)(p<0.001),校准度曲线为斜率接近1截距接近0的曲线,提示该回归模型具有较好的区分度和校准度。第二部分:共采集198名患者血液样本并获得其术后镇痛随访结果。根据分组依据分为疼痛控制不良组(Pos组,n=90)和镇痛良好组(Neg组,n=108)。多因素Logistics回归分析调整年龄、文化程度等干扰因素后,结果显示携带SCN11A rs33985936 T次等位基因、SCN10A rs6795970 A次等位基因、SCN9A 3312G>T T次等位基因的患者术后疼痛控制不良发生风险较高;而携带SCN11A rs11709492 T次等位基因的患者术后疼痛控制不良发生风险较低。第三部分:共纳入171名患者进行随机对照研究,随机分为三组Mb组(n=57)、Hb组(n=57)、Hb+i组(n=57)。Hb组和Mb组比较,首要观察指标及次要观察指标方面均无统计学差异。Hb+i组患者术后各时间点静息痛VAS和活动痛VAS均显著低于Mb组及Hb组患者(p均<0.001),各时间点bolus按压次数更少(p均<0.05),术后第一晚睡眠质量好的比例更高(p均<0.05)、术后疼痛管理满意度好的比例更高(p均<0.05)。各时间点镇痛补救率、疼痛控制不良发生率、恶心呕吐发生率、止吐补救率、第二晚睡眠质量、术后2天内排便情况、首次下床活动时间、胸管拔管时间和术后住院时长各组间比较均无统计学差异。结论:单孔胸腔镜手术患者术后24小时内疼痛控制不良发生率仍较高。年龄、性别、BMI、术前1月内疼痛史、不同年资主刀医师、术后常规应用镇痛药物与这类手术患者术后24小时内疼痛控制不良发生相关,经验证这些因素建立的疼痛控制不良预测模型具有较好的预测能力。此外,SCN11A(rs11709492,rs33985936)、SCN10A(rs6795970)、SCN9A(3312G>T)这4个位点和患者术后是否发生疼痛控制不良相关,对于疼痛控制不良的发生可能起到部分影响作用。本研究还发现单孔胸腔镜手术患者术后,在仅使用bolus模式情况下,氢吗啡酮和吗啡镇痛比较,氢吗啡酮没有镇痛效果或不良反应的优势。但bolus+背景剂量输注氢吗啡酮给药方案在不增加不良反应发生率前提下能够显著降低患者静息痛VAS及活动痛VAS,显著提高患者术后第一晚睡眠质量和疼痛管理满意度。因此,bolus+背景剂量输注氢吗啡酮应该作为术后至次日早8点PCIA常规使用方式,该随访时间点之后背景剂量输注与否应当根据患者疼痛期望值和疼痛实际情况及不良反应情况做出相应调整。