背景尾状叶是位于肝脏背侧的一个独立的肝段,Kumon利用肝脏铸型模型对尾状叶解剖进行研究后将其分为三个亚肝段:Spiegel叶（又称左尾叶）、腔静脉旁部和尾状突。腔静脉旁部位于Spiegel叶与右半肝之间,是尾状叶及整个肝脏的核心,位置深在,其背侧为下腔静脉及第三肝门,前下方为第一肝门,上方为第二肝门,腹侧紧邻肝中、肝右静脉主干,起源于腔静脉旁部的肿瘤包括各类肝脏良性肿瘤、原发或继发性恶性肿瘤等,这些肿瘤通常累及肝脏主要管道结构。腔旁部肿瘤的治疗方式包括手术切除、射频消融、介入治疗及肝脏移植等,采用射频消融治疗腔旁部肿瘤,易损伤重要管道结构,并且主肝静脉、下腔静脉的冷却效应常导致消融不彻底;介入治疗也因腔静脉旁部存在双重甚至多重血供亦效果不佳;侵犯肝脏主要管道结构的腔旁部肿瘤也不适合接受肝脏移植。因此,手术切除仍然是治疗腔旁部肿瘤的首选方式。手术方式上,既往多采用开腹手术行半肝或扩大半肝联合腔旁部肿瘤切除,需要切除60%～80%的肝实质,对于肝细胞癌患者,由于多存在基础肝病背景,肝脏储备功能受损,大范围肝切除易造成术后肝功能衰竭等严重并发症;对于良性肿瘤患者,大范围肝切除同样牺牲了较多功能肝实质,也存在发生术后肝功能衰竭等严重并发症的风险。1972年Mc（?）Bride提出了保留肝实质的肝中叶切除术治疗腔旁部肿瘤,行肝脏IV、V、VIII段联合腔静脉旁部肿瘤切除,在一定程度上降低了术后肝功能衰竭的风险,但该术式也牺牲了较多功能肝实质,且肝中叶切除存在双边创面,手术操作复杂,术中失血与血流控制均对肝功能产生不利影响,对于有基础肝病背景的患者,也存在术后肝功能不全甚至肝功能衰竭的风险。由于腔旁部肿瘤通常累及肝脏主管道结构,难以在各个维度都获得充分的手术切缘,因此,部分学者主张采用零切缘切除治疗腔旁部肿瘤,在完整切除肿瘤的同时尽可能避免牺牲功能肝实质。对于良性肿瘤,零切缘切除可以达到治愈效果。对于恶性肿瘤,零切缘切除在治疗效果上尚存在争议。有研究表明,零切缘切除治疗腔旁部肝癌患者的无复发生存率、总体生存率与正常切缘腔旁部肝癌患者相比无明显差异。开腹肝切除术（OLR）作为治疗腔静脉旁部肿瘤的传统方式,其安全性、可行性已被证实,但也存在手术视野深、显露不佳,创伤大,出血多,恢复慢等问题。由于腔旁部肿瘤位置深在、显露不佳、充分的手术切缘难以获得,即使在开腹条件下,手术难度和风险依然较高,有时甚至需采用离体肝切除联合自体残肝移植这样复杂的手术方式。近年来,随着腹腔镜肝切除术（LLR）的技术进步、手术器械设备更新,以及对肝脏解剖学认知的深入,LLR的手术适应证已逐渐从位于外周肝段的病变扩展到包括尾状叶在内的所有肝段病变。但由于腔旁部肿瘤切除的手术难度大、风险高,加之腔旁部肿瘤发病率低,LLR治疗腔旁部肿瘤鲜有报道,尚处于技术探索和病例积累阶段,因此亟需探讨和总结LLR治疗腔旁部肿瘤的手术入路、技术要点,规范操作流程,并开展相关临床研究,验证其安全性、可行性、有效性。基于以上背景,本研究回顾性收集陆军军医大学第一附属医院全军肝胆外科研究所十年来收治的腔静脉旁部肿瘤患者的临床资料,分两部分进行腹腔镜肝切除术治疗肝尾状叶腔静脉旁部肿瘤的临床研究,旨在探讨腔旁部肿瘤分型以及腹腔镜手术策略,并为LLR治疗腔旁部肿瘤的安全性、可行性、有效性提供循证医学依据。本研究的开展得到了陆军军医大学第一附属医院伦理委员会的批准（批件号:KY2020125）,并在Clinical（?）Trial国际临床研究中心注册（注册号:NCT04499261）。该项目得到了第三军医大学第一附属医院重大领域技术创新项目（SWH2016ZDCX2015）的资助。方法第一部分:收集2010年5月-2020年11月于陆军军医大学第一附属医院全军肝胆外科研究所接受腹腔镜腔旁部肿瘤切除的29例患者的临床资料。分析患者基线资料、手术适应证、手术入路、操作流程、技术要点、围手术期及随访结果,首次提出腔静脉旁部肿瘤的分型方法,总结不同分型腔旁部肿瘤的腹腔镜手术策略。第二部分:回顾性分析2010年5月-2020年11月陆军军医大学第一附属医院全军肝胆外科研究所收治的57例腔旁部肿瘤患者的临床资料,29例接受LLR,28例接受OLR,按肿瘤性质将患者分为良性肿瘤组（22例）和恶性肿瘤组（35例）,分层分析良、恶性肿瘤患者中接受LLR和OLR患者的基线资料、围术期结果和随访结果,比较LLR与OLR治疗腔旁部肿瘤的近期和远期疗效,探讨LLR治疗腔旁部肿瘤的安全性、可行性、有效性及可能的优势。结果第一部分:29例接受LLR腔旁部肿瘤切除的患者中,良性肿瘤16例,包括血管瘤8例,局灶性结节增生6例,血管平滑肌脂肪瘤2例;恶性肿瘤13例,包括肝细胞癌10例,肝内胆管细胞癌3例。手术方式:单纯右侧入路腔旁部肿瘤切除3例,单纯左侧入路腔旁部肿瘤切除1例,肝中裂入路腔旁部肿瘤切除12例,肝中裂联合右侧入路腔旁部肿瘤切除2例,肝中裂联合左侧入路腔旁部肿瘤切除3例,肝中裂联合左、右侧入路腔旁部肿瘤切除2例,（?）段联合腔旁部肿瘤切除1例,肝中叶联合腔旁部肿瘤切除2例,左半肝联合腔旁部肿瘤切除1例,扩大左半肝联合腔旁部肿瘤切除1例,扩大右半肝联合腔旁部肿瘤切除1例。无围术期死亡及中转开腹病例。中位手术时间318（100-740）min,中位术中失血量400（100-3600）ml,术后进食时间2（1-5）天,术后住院天数8（4-20）天。总体并发症发生率41.4%,Clavien–Dindo（?）级并发症7例,Clavien–Dindo（?）级并发症5例。截至2021年1月,恶性肿瘤患者中5例出现术后复发,其中1例死亡。根据肿瘤累及范围,提出一种新的腔旁部肿瘤分型方法,总结不同分型腔旁部肿瘤的腹腔镜手术策略。肝尾状叶腔静脉旁部肿瘤可分为4型:A型（20例,占比69%）肿瘤累及腔静脉旁部±IV、V、VIII段背侧,手术策略主要为肝中裂入路肿瘤切除,中央区肝段、半肝或扩大半肝联合肿瘤切除;当肿瘤直径小于2cm、局限于腔静脉旁部、未累及（?）、（?）、（?）段背侧或第一肝门时,可行单纯左侧、右侧或左、右侧联合入路肿瘤切除;B型（2例,占比7%）肿瘤累及腔静脉旁部、尾状突及右肝蒂±（?）、（?）、（?）段背侧,手术策略主要为肝中裂联合右侧入路肿瘤切除,右半肝或扩大右半肝联合肿瘤切除;C型（4例,占比14%）肿瘤累及腔静脉旁部、Spiegel叶及左肝蒂±（?）、（?）、（?）段背侧,手术策略主要为肝中裂联合左侧入路肿瘤切除,左半肝或扩大左半肝联合肿瘤切除;D型（3例,占比10%）肿瘤累及整个尾状叶及左、右肝蒂±（?）、（?）、（?）段背侧,手术策略主要为肝中裂联合左、右侧入路肿瘤切除,中肝或扩大半肝联合肿瘤切除。第二部分:57例接受腔旁部肿瘤切除患者中,29例接受LLR,28例接受OLR,无围手术期死亡病例,LLR组中无中转开腹病例。比较两组患者基线资料,两组患者在总胆红素水平、ALT水平、肿瘤性质、切除方式间存在差异,肿瘤性质为两组间最主要差异,按照肿瘤性质将患者分层。良性肿瘤患者22例,16例接受LLR,6例接受OLR,其中血管瘤10例（LLR/OLR,8/2）,局灶性结节增生7例（LLR/OLR,6/1）,血管平滑肌脂肪瘤5例（LLR/OLR,2/3）。单纯右侧入路肿瘤切除1例（LLR/OLR,1/0）,肝中裂入路肿瘤切除7例（LLR/OLR,7/0）,肝中裂联合右侧入路肿瘤切除2例（LLR/OLR,2/0）,肝中裂联合左侧入路肿瘤切除3例（LLR/OLR,3/0）,肝中裂联合左、右侧入路肿瘤切除2例（LLR/OLR,2/0）,尾状叶切除1例（LLR/OLR,0/1）,左半肝联合肿瘤切除3例（LLR/OLR,1/2）,右半肝联合肿瘤切除2例（LLR/OLR,0/2）,扩大右半肝联合肿瘤切除1例（LLR/OLR,0/1）。LLR组和OLR组的性别、年龄、BMI、乙肝病史、术前肝功能水平、AFP、ICG-R15、肿瘤病理类型、大小等基线资料均无统计学差异。与OLR组相比,LLR组的术后住院时间短（P=0.009）,术后第1、3、7天总胆红素水平低（P=0.003,P=0.010,P=0.036）。两组患者的手术时间、术中失血量、术中输血率、总体并发症发生率等指标无显著性差异。恶性肿瘤患者35例,13例接受LLR,22例接受OLR,其中肝细胞癌27例（LLR/OLR,10/17）,胆管细胞癌7例（LLR/OLR,3/4）,混合细胞性肝癌1例（LLR/OLR,0/1）。单纯右侧入路肿瘤切除2例（LLR/OLR,2/0）,单纯左侧入路肿瘤切除1例（LLR/OLR,1/0）,肝中裂入路肿瘤切除10例（LLR/OLR,5/5）,肝中裂联合左侧入路肿瘤切除2例（LLR/OLR,0/2）,尾状叶切除1例（LLR/OLR,0/1）,（?）段联合肿瘤切除2例（LLR/OLR,0/2）（?）段联合肿瘤切除1例（LLR/OLR,1/0）,（?）、（?）段联合肿瘤切除2例（LLR/OLR,0/2）,（?）、（?）、（?）段联合肿瘤切除2例（LLR/OLR,2/0）,左半肝联合肿瘤切除4例（LLR/OLR,0/4）,右半肝联合肿瘤切除4例（LLR/OLR,0/4）,扩大左半肝联合肿瘤切除2例（LLR/OLR,1/1）,扩大右半肝联合肿瘤切除2例（LLR/OLR,1/1）。LLR组和OLR组的性别、年龄、BMI、慢性肝炎、肝硬化、术前肝功能、肿瘤病理类型、大小、手术方式等基线资料均无统计学差异。与OLR组相比,LLR组术后进食时间早（P=0.012）、术后住院时间短（P=0.022）、术后第1天胆红素水平低（P=0.049）、术后并发症发生率低（P=0.043）。两者的手术时间、术中失血量、术中输血率等指标均无统计学差异。两组患者的1、3年总体生存率和无瘤生存率均无统计学差异。结论1.根据肿瘤累及范围,建立一种腔旁部肿瘤分型方法,并提出不同分型腔旁部肿瘤的腹腔镜手术策略。2.以肝中裂入路为主导的腔旁部肿瘤切除具有术野显露好、便于进行解剖、分离、止血等操作、保留更多功能肝实质的优点,其主要适应症为累及（?）、（?）、（?）段背侧及第一肝门的良性、交接性肿瘤,以及部分生物学行为良好但肝脏储备功能受损的恶性肿瘤。3.LLR治疗腔旁部肿瘤对于选择性患者安全、可行,LLR治疗腔旁部性肿瘤的近期疗效优于OLR,远期肿瘤学疗效与OLR相当。4.本研究的主要局限:样本量相对较少,腔旁部肿瘤分型以及腹腔镜手术策略尚需进一步验证,LLR组与OLR组患者在肿瘤性质和手术方式上存在一定差异。因此,关于腔静脉旁部肿瘤的腹腔镜手术治疗,尚需进行大样本的前瞻性多中心随机对照研究,以获得更高级别的证据支持。