[研究背景与目的]原发性肝癌(简称:肝癌)具有明确的危险因子,早期诊断主要依靠在高危人群中开展筛查和随访。影像学检查是诊断肝癌的主要途径,但是对肝内小的良恶性病变的鉴别较为困难。AFP作为肝癌的辅助血清诊断指标,敏感性和特异性有限。临床上需要具有高度敏感性的肝癌特异性标志物用于肝癌的筛查和诊断。研究显示磷脂酰肌醇硫酸类肝素蛋白聚糖-3(GPC3)在肝癌组织中的阳性率达80%-90%,在血清中也可检测到升高水平的GPC3蛋白,被认为是一个值得期待的肝癌特异性标志物。γ-谷氨酰转肽酶(GGT)和碱性磷酸酶(ALP)作为肝癌的辅助诊断指标尚有争议。CA19-9、CA242和CEA广泛用于临床消化系统肿瘤的筛查和监测,对肝癌的诊断价值不高。由于肝癌的异质性,单一指标诊断肝癌的价值有限,但是联合两项或多项指标有望提高诊断肝癌的敏感性。虽然多数肝癌患者具有明确的致病因子,但不是所有的危险因素暴露者一生中均发生肝癌,提示遗传因素或其与环境因素的相互作用也与肝癌的发生有关。X线修复交叉互补基因-1(XRCC1)编码一种DNA修复酶,主要参与碱基切除修复(BER)。研究显示XRCC1外显子10 Arg399Gln多态性与发生慢性HBV感染和黄曲霉毒素B1(AFB1)暴露相关肝癌的危险性相关。本研究主要探讨血清GPC3、AFP、GGT、ALP、CA19-9、CA242和CEA等标志物单独及相互联合检测诊断肝癌的价值。并探讨DNA修复基因XRCC1 Arg399Gln多态性是否与肝癌的易感性有关。[研究对象]1.血清肿瘤标志物测定:54例原发性肝癌患者,男女比例为5:1,平均年龄57.5±12.82岁,为北京佑安医院2006年系列住院患者,均根据2001年中国抗癌协会制定的肝癌临床诊断标准确诊为肝癌。对照组为同期住院的14例肝硬化患者,男女比例4:1,平均年龄52.14±12.54岁,结合病史、生化指标和影像学检查诊断为肝硬化。2.XRCC1 Arg399Gln多态性分析:50例原发性肝癌患者,男女比例4:1,平均年龄55.5±11.88岁。均为我院2006年住院患者,根据2001中国抗癌联盟肝癌专业委员会制定的诊断标准,通过CT和B超、AFP结合病史确诊为肝癌。对照组为同期住院的61例肝硬化患者,结合病史、生化指标和影像学检查确诊的肝硬化,男女比例2.5:1,平均年龄49.33±10.83岁。采集标本后随访6个月没有任何肿瘤的客观证据。正常健康对照组为92例健康献血员,符合献血员健康体检标准,年龄在20-40之间,没有任何其它慢性疾病。以上三组人群均为北京及周边地区汉族居民。[研究方法]1.酶联免疫吸附试验(ELISA)试剂盒定量测定血清GPC3,全自动电化学发光法测定血清AFP,OLYMPUS-AU640全自动生化分析仪检测血清GGT和ALP,常规ELISA测定血清CA19-9、CA24-2和CEA水平。收集同期所有患者匹配相关的临床资料。ROC曲线评价各种指标单独及相互联合对肝癌的综合诊断价值。2.用酚-氯仿抽提法提取外周血白细胞基因组DNA,聚合酶链反应-限制性片断长度多态性(PCR-RFLP)分析XRCC1-Arg399Gln多态性。收集可能与肝癌危险性有关的各种危险因素指标,均为采集标本一周之内的临床资料。[研究结果]1.肝癌患者血清GPC3水平(317.89±206.02pg/ml)高于肝硬化患者(240.8±110.140 pg/ml),差异没有统计学意义。肝癌患者中血清GGT水平显著高于肝硬化患者,血清ALP、CA19-9、CA24-2和CEA水平均没有明显差异。各项指标诊断肝癌的ROC曲线下面积(AUC)为:AFP(0.794,95%CI:0.676-0.911)>GGT(0.685,95%CI:0.554-0.815)>ALP(0.603,95%CI:0.454-0.753)>GPC3(0.597,95%CI:0.453-0.741)>CA19-9(0.502,95%CI:0.335-0.669)>CA242(0.474,95%CI:0.314-0.633)>CEA(0.473,95%CI:0.281-0.594)。血清GPC3以400pg/ml作为cutoff值,诊断肝癌的敏感性为31.5%(17/54),特异性93.3%(14/15)。在AFP阴性(<200ng/ml)肝癌患者GPC3阳性率为22.9%。AFP(≥200ng/ml)联合GPC3(≥400pg/ml)诊断肝癌的敏感性为50%(27/54),显著优于单一AFP(35.2%,19/54),P<0.001。血清GPC3水平与AFP水平正相关,与肿瘤的最大直径、大血管侵犯和远处转移无关。AFP以200ng/ml作为cutoff值,敏感性为35.2%(19/54),特异性100%。GGT以100U/L,敏感性为44.4%(24/54),特异性92.9%。ALP以200U/L作为cutoff值,敏感性为18.5%(10/54),特异性100%。血清AFP、GGT和ALP水平与肿瘤最大直径正相关。在的肝癌患者ALP水平显著高于没有门脉受侵患者。CA19-9以37U/ml作为cutoff值,诊断肝癌的敏感性为64.8%(35/54),特异性仅35.7%。CA242以20U/ml作为cutoff值,诊断敏感性为11.1%(6/54),特异性100%。CEA以5ng/ml作为cutoff值,敏感性为11.1%(6/54),特异性92.9%(13/14)。血清CA19-9水平与ALP和TBIL正相关。在child-pugh B和C级患者中CA19-9水平显著高于child -pughA级患者,P值分别为0.046和0.028。CA19-9以37U/ml作为cutoff值,在child-pugh B和C级肝癌患者中阳性率分别为73.1%(19/26)和88.9%(8/9),均显著高于child-pughA级患者42.1%(8/19),P值分别为0.036和0.039。2.两项指标联合检测AFP+GGT具有最大的ROC曲线下面积(0.827,95%CI:0.725-0.928)>AFP+GPC3>AFP,差异没有统计学意义(与AFP比较,P值分别为0.543和0.473)。AFP+GGT诊断肝癌的敏感性为59.3%(32/54),显著优于单一AFP(P<0.001),特异性92.9%。GGT+CA242(>20U/ml)具有更高的敏感性64.8% (35/54),特异性不变。联合三项指标AFP+GGT+CA242具有最大的ROC曲线下面积(0.833,95%CI:0.731-0.935)>AFP+GGT,差异没有统计学意义(P=0.67)。AFP+GGT+CA242诊断肝癌的敏感性61.1%,特异性92.9%。联合四种及以上指标可在一定程度上提高诊断肝癌的效率,但是并不能明显增加诊断肝癌的敏感性。3.肝癌患者399Gln等位基因型频率为22%,肝硬化患者为32%,正常健康人为27.7%。肝癌组的平均年龄(55.5±11.88)显著高于肝硬化组(49.33±10.83),P=0.005。分别以正常人和肝硬化患者作为对照,399Gln等位基因型没有显示与肝癌的易感性有关,比值比分别为0.563(95%CI:0.277-1.141)和0.544(95%CI:0.253-1.141)。以慢性HBV感染相关肝硬化病人作为对照,399Gln等位型同样没有显示出增加HBV感染相关肝癌的风险(OR 0.693 95%CI: 0.300-1.141)。在大于50岁的患者中,399Gln等位型对肝癌的发生显示出一定的保护效应(OR 0.235,95%CI: 0.081-0.687),P=0.007。性别、2型糖尿病、大量吸烟和饮酒史,以及血清AFP水平与肝癌和肝硬化患者中Arg399Gln多态性频率无关。血清AFP大于20ng/ml与肝癌的危险性相关(OR 8.127,95%CI: 3.065-21.546,P<0.001)。在AFP阴性和阳性肝癌患者中Arg399Gln多态性频率没有差异。[结论]1.单独GPC3诊断肝癌的价值有限。22.9% AFP阴性(<200ng/ml)的肝癌患者GPC3阳性,GPC3联合AFP可显著提高诊断肝癌的敏感性(50%)。GPC3可能有助于早期肝癌的诊断。GGT对肝癌具有一定的诊断价值,GGT(≥100U/L)联合AFP也能显著提高诊断肝癌的敏感性。CA19-9、CA24-2和CEA诊断肝癌的价值不高。血清CA19-9水平与肝脏储备功能有关,可作为肝功能监测指标。联合两项指标,AFP+GGT具有最高的诊断效率。联合三种及以上指标并不能显著提高诊断肝癌的敏感性。2.XRCC1-399Gln等位基因型在北京及周边地区大于50的慢性肝病患者中显示出对发生肝癌的保护效应。血清AFP≥20ng/ml为肝癌独立的危险因子。Arg399Gln多态性与AFP分泌状况无关。