大叶性肺炎是一种常见的儿童下呼吸道感染性疾病，是常见的社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）之一。据世界卫生组织（World HealthOrganization，WHO）统计，CAP是全世界5岁以下儿童死亡的第一位原因，约占儿童死亡人数的19%[1]。近年来大叶性肺炎发病率明显增高，且病情迁延不愈，给临床治疗带来困难。其致病菌主要由细菌、病毒、支原体等引起，主要临床表现为高热、咳嗽，甚至呼吸困难，并可导致多系统的肺外并发症。尽管新的强有力的抗生素不断出现，但其发病率和死亡率并未明显下降[1-3]。到目前为止，儿童大叶性肺炎发病机制还不十分清楚，免疫学机制已受到广大学者的关注，而在这一过程中，细胞因子起着重要作用[4,5]。一方面机体产生促炎因子，如：早期促炎因子─肿瘤坏死因子-α（Tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白细胞介素-6（Interleukins-6，IL-6）、白细胞介素-8（Interleukins-8，IL-8）、高迁移率族蛋白B1（High mobility group protein B1，HMGB1）等，促进炎症反应，引起组织损伤；另一方面机体通过释放抑炎因子，如：白细胞介素-4（Interleukins-4，IL-4）、白细胞介素-10（Interleukins-10， IL-10）等，抑制炎症反应，使炎症局限化。若促炎与抑炎反应平衡，则肺内环境稳定，一旦失去平衡，则机体出现代偿性抗炎症反应综合征（Compensatory anti-inflammatory response syndrome，CARS）或全身炎症反应综合征（Systemic inflammatory response syndrome，SIRS）。然而，关于细胞因子在儿童大叶性肺炎发病中的作用研究报道较少，其作用机制尚不明确。因此，本课题通过研究细胞因子在儿童大叶性肺炎血清、支气管肺泡灌洗液(Bronchoalveolarlavage fluid，BALF)中的变化及其相关性，探讨不同细胞因子在儿童大叶性肺炎疾病进展过程的变化特征，评价支气管肺泡灌洗术在儿童大叶性肺炎治疗中的作用，为进一步理解细胞因子在儿童大叶性肺炎发病中作用机制提供理论依据，同时为病情判断、疗效评价提供新的实验室指标。实验目的1.观察不同程度大叶性肺炎患儿血清中TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10和HMGB1水平的变化，探讨细胞因子与大叶性肺炎严重程度的关系，为理解大叶性肺炎发病机制提供理论依据。2.动态观察大叶性肺炎患儿血清和BALF中TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10和HMGB1水平随病程的变化，分析局部和系统中细胞因子的水平与大叶性肺炎病情发展及预后的关系，为疾病进展、病情判断和疗效评价提供参考依据。3.通过比较灌洗组和非灌洗组患儿的临床症状和体征、住院日、住院费用、并发症等指标，评价支气管肺泡灌洗术在儿童大叶性肺炎治疗中的作用及安全性。实验方法：本研究以唐都医院儿科2012年10月-2014年1月期间收住的大叶性肺炎患儿76例，均符合《诸福棠实用儿科学》中大叶性肺炎诊断标准。诊断标准为：①有发热、咳嗽、气急等临床表现；②体检肺部呼吸音增粗，可闻及湿性啰音，局部呼吸音减低或消失，叩诊病灶部位浊音或者为实音；③胸部X线或胸部CT提示：一个肺段以至一叶肺甚至一侧全肺显示大片状致密实变影。患儿纳入标准：①符合上述大叶性肺炎的诊断标准，入院前病程均小于1周且未曾正规使用过静脉抗生素；②未诊断呼吸系统其他疾病如肺结核、支气管哮喘等；③近2个月无发热、关节痛等症状；④未诊断免疫系统疾病，未服用糖皮质激素、免疫球蛋白、干扰素等；⑤家长同意患儿参加本研究。排除标准：不符合上述纳入标准的患儿。入选患儿在入院当天按临床肺部感染评分（Clinical Pulmonary Infection Score，CPIS）标准进行评分，将CPIS评分＞6分的患儿归为重度组（CPIS高分组）41例，CPIS评分≤6分的患儿为轻度组（CPIS低分组）35例；入选患儿根据是否同意行支气管肺泡灌洗术，分为灌洗组46例和非灌洗组30例。将入选灌洗CPIS高分组患儿经10天综合治疗后分为两组，好转组18例，恶化组7例。通过双抗体夹心酶联免疫吸附分析法（enzyme-linked-immunosorbent serologic assay，ELISA），检测入选患儿血清和（或）BALF中TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10、HMGB1浓度。实验结果：1.重度组、轻度组患儿血清中TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10和HMGB1水平明显高于健康对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；重度组患儿血清中TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10和HMGB1水平明显高于轻度组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。血清中TNF-α、IL-6、IL-8水平与HMGB1水平呈中度正相关关系（P＜0.05），相关系数分别为0.444，0.365和0.466；IL-10水平与HMGB1水平呈中度负相关关系（P＜0.05），相关系数为-0.485。2.灌洗组与非灌洗组患儿血清中TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10和HMGB1水平随病程延长均呈下降趋势，且灌洗组患儿血清中各细胞因子水平随着病程延长下降速度更快。两组间TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10和HMGB1水平随时间变化的差异均具有统计学意义（P均＜0.05）。BALF中TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10和HMGB1水平较血清中明显升高，差异均具有统计学意义（P均＜0.05)。血清中TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10、HMGB1水平分别与BALF中水平呈正相关关系（P均＜0.05），相关系数分别为0.905、0.805、0.900、0.908、0.921。在CPIS高分组、CPIS低分组BALF中TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10、HMGB1水平较血清中明显增高，差异均具有统计学意义（P＜0.05）；血清或BALF组内比较，CPIS高分组中TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10、HMGB1水平明显高于CPIS低分组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。灌洗CPIS高分组患儿血清、BALF中TNF-α、IL-8、IL-10水平在恶化组明显高于好转组，差异均有统计学意义﹙P＜0.05﹚；患儿在好转组血清、BALF中IL-6水平随病程延长高于恶化组，差异无统计学意义（P＞0.05﹚；患儿在好转组和恶化组血清、BALF中HMGB1水平均随病程延长呈下升趋势，两组间差异无统计学意义﹙P＞0.05﹚。3.灌洗组患儿体温恢复时间、肺部罗音消失时间、住院时间均低于非灌洗组，两组差异均具有统计学意义（P＜0.05），住院费用较非灌洗组降低，差异无统计学意义（P＞0.05），胸部CT恢复时间在两组间差异无统计学意义（P＞0.05）46例灌洗组中8例术中出现出血（17.39%）；10例术后再次出现发热（21.73%）；46例（100%）术后出现一过性咳嗽；1例术中出现紫绀（2.17%）。未出现肺出血、气胸、呼吸心跳骤停、麻醉意外等情况。结论：1．早期炎性因子TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10及晚期炎性因子HMGB1均参与儿童大叶性肺炎的发病过程。HMGB1作为晚期炎性因子，可为大叶性肺炎病情判断提供新的参考指标。2．血清和BALF中TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10和HMGB1水平与大叶性肺炎病情严重程度密切相关，TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10和HMGB1水平越高，肺炎病情越严重，BALF中各细胞因子的水平与病情的关系较血清中更明显；TNF-α、IL-8、IL-10的水平变化可监测疾病的预后。3．支气管肺泡灌洗术操作方便、并发症少，对促进大叶性肺炎病情的恢复有所帮助。