背景血脂异常是我国重大的公共卫生问题。近年来,我国人群血脂水平呈升高趋势,2012年中国成人血脂异常总体患病率高达40.4%,较2002年大幅度上升。大量研究表明,儿童期血脂水平异常即可引起动脉粥样硬化临床前病变,且血脂水平具有轨迹效应,血脂偏高的儿童在其成年后更易罹患血脂异常及动脉粥样硬化性心血管疾病(Atherosclerotic cardiovascular disease,ASCVD)。而我国血脂异常患病儿童正不断增加,预示未来成人ASCVD相关疾病负担将继续加重。因此将血脂异常防治窗口前移至儿童期对降低我国ASCVD远期负担具有重要意义。目前我国儿童血脂异常防控存在如下挑战:1.儿童血脂的流行病学调查多局限于某些地区或特定年龄段,尚缺乏全国范围的调查数据;2.相关指南建议对基于体质指数(Body mass index,BMI)诊断的肥胖儿童进行血脂筛查,但BMI指标不能良好区分脂肪和瘦体重,未能准确反映出由于脂肪增多而带来的血脂异常风险。目前,针对儿童中不同肥胖评估指标的血脂异常筛查效果的比较研究较少;3.我国儿童血脂异常尚无统一的诊断切点,专家共识推荐采用美国胆固醇教育计划和日本小儿高脂血症诊断切点,鉴于儿童血脂具有种族和性别差异,且随生长发育而变化,故该切点在我国实际应用中存在缺陷。迄今,鲜有研究对我国儿童血脂发育规律及血脂异常诊断的适宜切点进行探索。因此本研究利用我国的多中心横断面调查数据了解儿童血脂异常的流行特征及相关影响因素,探索其筛查的重点人群和适宜诊断切点,并通过前瞻性队列研究比较评估不同切点诊断的血脂异常对远期心血管代谢危险因素的预测能力,为我国儿童血脂异常防治策略的制定提供科学依据。目的(1)描述我国儿童血脂异常的流行特征及其相关因素;(2)探讨体成分与血脂异常的关系;(3)比较不同肥胖评估指标的血脂异常筛查效果;(4)探索并验证我国儿童血脂异常诊断的适宜切点。方法研究对象来自“中国儿童和青少年心血管健康调查”(China child and adolescent cardiovascular health study,CCACH)和“儿童青少年心血管与骨健康促进项目”(School-based Cardiovascular and Bone Health Promotion Program,SCVBH)。CCACH采用多中心横断面设计于2013-2015年对我国7个城市的6～18岁儿童进行了问卷调查,体成分评估和血标本实验室检测(n=13067):分组描述各人群血脂异常患病情况;采用多重线性回归、非条件Logistic回归和广义加性模型探索体成分、体脂肪分布和非脂性心血管代谢危险因素与血脂异常的关系;通过灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和受试者工作特征曲线下面积(Area under the receiver operating characteristic curve,AUC)等指标比较不同肥胖评估指标对血脂异常筛查效果;排除极端肥胖和患严重心血管及内分泌疾病的个体后,纳入12875名儿童作为研制血脂异常诊断切点的参照人群,采用基于位置、尺度和形态的广义加性模型(General additive model for location scale and shape,GAMLSS)分性别拟合血脂随年龄变化的非线性关系,通过广义赤池信息准则(Generalized Akaike information criterion,GAIC)评价拟合效果,残差分析进行模型检验。待确定最终模型后,利用与成人血脂异常切点在18岁时相连接的方式计算6～17岁儿童血脂异常切点;利用配对χ2检验比较研制的切点和专家共识切点对参照人群血脂异常诊断的一致性。SCVBH采用前瞻性队列研究设计,于 2017年1 1月通过分层整群抽样对北京6～16岁儿童进行基线调查,共14396名儿童完成问卷调查、体格检查和血生化检测,随后于2019年11月开始进行随访调查,调查内容同基线,成功随访10809名儿童(随访率75%)。通过灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和AUC等指标比较不同切点诊断的基线期血脂异常对持续性血脂异常状态及随访期发生高血压、肥胖、体脂肪增多、空腹血糖升高和肝功能异常的预测能力。结果1.CCACH研究人群的血脂异常患病情况1.1 CCACH人群总胆固醇(Total cholesterol,TC)、低密度脂蛋白胆固醇(Low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(High-density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、甘油三酯(Triglyceride,TG)和非高密度脂蛋白胆固醇(Non-high-density lipoprotein cholesterol,non-HDL-C)的平均水平分别为(3.82±0.73、2.13±0.61、1.41±0.29、0.70[0.50～0.99]和 2.41±0.66)mmol/L,异常率分别为4.2%、3.4%、8.6%、5.0%和3.5%,合并血脂异常率为16.7%。1.2研究人群的血脂异常主要类型以低HDL-C(男:9.9%;女:7.1%)和高TG(男:5.4%;女:4.6%)为主,且男童高于女童(P<0.05),北方高于南方(P<0.05)。尝试吸烟行为与低HDL-C患病相关(OR[95%CI]:男,1.65[1.09～2.51];女,1.71[1.10～2.65])。达到理想大中强度运动时长的男童与高non-HDL-C的患病率降低相关(OR[95%CI]:0.63[0.40～0.99])。1.3儿童中空腹血糖升高与高TC、高LDL-C和高non-HDL-C的患病具有相关性(P<0.05);胰岛素抵抗与高TG患病具有相关性(OR[95%CI]:男,1.98[1.50～2.60];女,2.25[1.69～2.99])。2.体成分和脂肪分布与血脂异常的关联性2.1 体脂肪质量指数(Fat mass index,FMI)与 TC(β男:0.296;β女:0.145)、LDL-C(β男:0.355;β女:0.194)、TG(β男:0.289;β女:0.143)和non-HDL-C(β男:0.391;β女:0.214)呈正相关(P<0.05),与 HDL-C(β男:-0.191;β女:-0.118)呈负相关(P<0.05),且在男童中的关联强度高于女童(P交互<0.05)。瘦组织质量指数(Lean mass index,LMI)与 TC(β男:-0.155;β女:-0.148)、LDL-C(β男:-0.096;β女:-0.114)和 non-HDL-C(β男:-0.061;β女:-0.081)呈负相关(P<0.05)。2.2 男童中各局部脂肪质量指数与血脂异常的患病风险均呈正相关(P<0.001),其中腹部(OR[95%CI]:1.96[1.74～2.22])和躯干脂肪质量指数(OR[95%CI]:1.97[1.74～2.23])与血脂异常的关联性最高;女童中臀部和四肢脂肪质量指数与TC、LDL-C和non-HDL-C的患病风险关联无统计学意义(P>0.05)。3.不同肥胖评估指标对血脂异常的筛查效果比较FMI诊断的体脂肪过多预测合并血脂异常的灵敏度、特异度和AUC(95%CI)在男童中分别为47%、79%和0.627(0.603～0.652),在女童中分别为42%、77%和0.591(0.565～0.617),预测能力高于 BMI(PAUC<0.05)。4.血脂异常适宜诊断切点的研制与验证4.1通过18岁与成人切点相连接的方式,定义6-17岁儿童青少年TC、LDL-C、TG和non-HDL-C异常的百分位水平为P93-P98,HDL-C异常的水平为P12.4(男)和P5.0(女)。4.2通过两套切点对CCACH人群的血脂异常诊断比较发现:相较于专家共识切点,研制切点提高了男童的低HDL-C和高TG的患病率,降低了女童的各项血脂异常的患病率;研制切点诊断的合并血脂异常率随年龄变化的趋势无统计学意义(男:χ2趋势=1.209,P=0.233;女:χ2趋势=-0.748,P=0.457),而专家共识诊断的男童合并血脂异常率随年龄增长而升高(χ2趋势=-3.719,P<0.001),女童随年龄有降低趋势(χ2趋势=3.211,P=0.002)。4.3 SCVBH基线人群中共701人用两套切点诊断的结果有差异,相较于共识切点诊断的阳性者,研制切点诊断的血脂异常者随访期肥胖(RR[95%CI]:2.16[1.30～3.59])的发病风险增高。4.4 SCVBH男童中研制切点诊断的基线期高TG预测随访期高血压(AUC:0.526 vs 0.519)和经体脂率定义的体脂肪增多(AUC:0.523 vs 0.514)效果优于专家共识切点(PAUC<0.05);女童中两套切点预测随访期非脂性心血管代谢异常能力差异无统计学意义(PAUC>0.05)。4.5 SCVBH女童中,研制切点预测各项持续性血脂异常状态的效果均优于专家共识(PAUC<0.05);SCVBH男童中研制切点预测持续性高TC和高non-HDL-C效果优于专家共识(PAUC<0.05)。结论1.我国7城市6～18岁儿童合并血脂异常率为16.7%,以低HDL-C和高TG为主,男童高于女童,北方高于南方。尝试吸烟行为与儿童的低HDL-C患病有关。2.儿童体脂肪和瘦组织与血脂的关系不同,体脂肪与TC、LDL-C和non-HDL-C呈正相关,且在男童中的关联性更强,而瘦组织与它们呈负相关。3.儿童中腹部脂肪和躯干脂肪与血脂异常患病风险增高相关。在女童中臀部脂肪与各项血脂异常患病风险关联无统计学意义。4.在FMI定义的体脂肪增多人群中进行血脂异常筛查的效果优于BMI定义的肥胖人群。5.本研究探索研制了我国6～17岁儿童性别和年龄别血脂异常诊断切点,该切点考虑了儿童血脂水平的正常生理波动,与成人切点相连接使其与远期心血管结局事件建立了间接关联,可试用于我国儿童血脂异常筛查。6.研制切点对持续性血脂异常状态的预测能力优于专家共识切点。建议采用更多样本进一步验证。