研究目的1.对国内外急性支气管炎指南的制定方法和推荐意见进行综合评价,筛选出高质量的中西医临床实践指南,为今后制定同类指南提供依据,更为急性支气管炎的中西医规范性临床诊疗行为评价提供标准与参考。2.调查沈阳市某三甲中医院急性支气管炎的中药及抗生素处方行为,为规范和评价急性支气管炎处方行为提供支撑,也为研究中药是否可以减少或代替急性支气管炎中抗生素使用这一热点问题提供线索与依据。3.遵循国际通行的临床稽查评价范式,探讨临床实践中指南应用程度如何、效果如何、影响因素的内在原因和对指南下一步修订的建议等,为急性支气管炎中西医指南临床实践中的符合性和应用性评价提供参考,也可为临床实践决策、医保政策制定、药品临床应用等医改热点问题提供重要依据。研究方法1.使用AGREE II评价工具系统评价国内外急性支气管炎指南的制定方法和质量,对药物、非药物、预防及中医药干预治疗推荐意见进行筛选和比较。2.调取沈阳市某三甲中医院2015年1月1日-2016年12月31日呼吸科门诊和急诊科第一诊断为“急性支气管炎”的原始电子处方数据,分析患者处方的基本信息及就诊季节和节气,血常规及肺部CT等检验检查结果,相关费用特征,中药及抗生素处方用药特征,复诊情况及用药特征以及影响抗生素是否使用的因素等。3.遵循急性支气管炎中西医高质量临床实践指南及临床稽查具体操作步骤,对沈阳市某三甲中医医院进行为期6个月的急性支气管炎临床处方回顾性稽查。以中医、西医高质量指南为稽查标准,主要稽查急性支气管炎原始门急诊电子病历处方中药、对症西药及抗生素的用药情况。研究结果1.急性支气管炎国内外指南评价共纳入13篇指南,毛细支气管炎国家临床指南(英国2006)、毛细支气管炎循证管理指南(澳大利亚2008)、呼吸道感染—抗生素处方(英国2008)、首次发作的小于1岁的婴儿的毛细支气管炎循证治疗指南(美国2010)、南非儿童急性病毒性细支气管炎的诊断,管理和预防指南(南非2010)、临床实践指南:毛细支气管炎的诊断,管理和预防(美国2014)毛细支气管炎的诊断、治疗与预防专家共识(中国2014)、急性气管-支气管炎的中医诊疗指南(中国2015)、芬兰治疗儿童喉炎,喘息性支气管炎和细支气管炎的指南(芬兰2015)、儿童毛细支气管炎:诊断和治疗(英国2015)、适用于成人急性呼吸道感染的抗生素使用:来自美国内科医师学会和疾病预防控制中心的高价值护理建议(美国2016)、JAID/JSC呼吸道传染病治疗指南:日本传染病协会/公益协会法人日本化学治疗学会/JAID/JSC传染性疾病治疗指南制定委员会(日本2016)、澳大利亚毛细支气管炎指南(澳大利亚2018)等,其中1篇是A级推荐使用,10篇是B级推荐但修改,2篇是C级不推荐。纳入的13篇指南中,只有3篇在2006年至2009年期间发表,其余指南均于2010年或之后出版;10篇指南是基于循证证据与方法的指南;6篇指南由英国和美国组织开发,其次是中国(n=2),澳大利亚(n=2)和其他国家(日本,南非和芬兰);10篇指南由医学会制定,其次是政府机构和医院;AGREE II评价工具各领域最高得分是清晰性(71.1%),其次是范围和目的(70.9%)、参与人员(54.7%)、制定严谨性(50.2%)、应用性(43.8%),得分最低的是编辑独立性(40.6%)。归纳各个西医指南药物治疗、非药物治疗、预防推荐建议及其证据级别和推荐强度中发现,各指南能在大部分观点上达成一致:不推荐使用支气管扩张剂(6/8);不推荐常规应用激素(7/7);不推荐常规使用抗菌药物(9/9);不推荐常规使用抗病毒药物(4/4);不建议将孟鲁司特(3/3);不建议胸部理疗(7/7);必要时吸氧(6/7);运用帕利珠单抗进行预防性药物治疗(4/4);注意洗手(4/4);避免接触烟草和污染(3/3)等。但在清理呼吸道分泌物和使用雾化高渗盐水方面存在一定分歧。中医指南指出运用汤剂、中成药、针刺、穴位贴敷等多种方法辨证论治。2.沈阳市某三甲中医院急性支气管炎处方分析共纳入急性支气管炎处方14101张,其中男女性患者处方分别为4761张和9340张;冬至、立冬、大雪为患者处方最多的三个节气;开立血常规检验的最多,占48.62%;人均费用为449.76元,其中药品费占总费用的79.19%;单纯使用中药的处方率为80.84%,单纯使用西药的处方率为3.04%,联合使用中西药的处方率为16.12%;处方用药分组中只用中成药组(9554张)占比最多,占处方总数(14101张)的68.13%;处方中成药中复方蒲芩片(9058张)、养阴清肺饮合剂(5895张)排列居前两位,剂型以片剂为主;抗生素处方率为12.55%,使用以2代头孢为主,头孢克洛缓释片使用率达53.39%。在初诊联合使用中西药的134张处方中,复诊中有72位患者选择停用抗生素。在初诊单纯使用中药的943张处方中,复诊中有851位患者选择继续使用中药治疗;男性、0-20岁年龄段、秋季处方、无血液检查、无胸片检查、无肺炎支原体血清学试验的患者中,更多的患者处方了抗生素。3.通过对比《急性气管-支气管炎中医诊疗指南(2015版)》和西医指南的共识推荐,急性支气管炎临床稽查中中医证候分型共有21个证型,同指南相符的证型共有12643例,占比89.7%。其中,指南中包含的痰热犯肺证(10468次),占比77.9%;气阴两虚证(2094次),占比15.6%。痰热郁肺证单纯使用中成药的处方占比76.12%,单纯使用辨证论治中药汤剂的处方占比3.88%,联合使用中成药与辨证论治中药汤剂的处方8.92%。痰热郁肺证患者处方中成药使用种类为18种,使用的总频次达22550次;复方蒲芩片(7468次),占比33.1%;养阴清肺饮合剂(4083次),占比18.1%;金咳息胶囊(3299次),占比14.6%。痰热郁肺证患者推荐治则为:清热化痰、肃肺止咳,治则上完全符合的中成药占总数的20.2%,部分符合的占76.8%。气阴两虚证单纯使用中成药的处方占比68.43%,单纯使用辨证论治中药汤剂的处方占比7.55%,联合使用中成药与辨证论治中药汤剂的处方占比11.17%。气阴两虚证患者处方中,中成药的使用种类为10种,使用的总频次为1634次;复方蒲芩片(1086次),占比66.5%;穿心莲内酯分散片(187次),占比11.4%。气阴两虚证患者推荐治则为:益气养阴、润肺止咳,治则上部分符合指南规定治则的中成药仅占总数的7%,而清热化痰类药物却占到总数的91%。临床上急性支气管炎使用的对症西药和抗生素均为指南中并不推荐的相关药物。结论1.通过对国内外急性支气管炎指南的制定质量进行评价并综合归纳了各个指南药物治疗、非药物治疗、预防及中医药治疗的推荐建议的共识与分歧,筛选出了高质量的急性支气管炎的临床指南,为临床稽查研究提供了标准与准则,也为临床医师提供了合理化和规范化的诊疗意见,促进了最佳临床实践的形成。2.急性支气管炎抗生素的处方率、中药总处方率及单纯使用中药的处方率明显优于国内外文献报道水平,可为中药是否可以减少或代替急性支气管炎中抗生素使用这一热点问题提供一定的线索与依据。3.通过急性支气管炎中西医临床实践指南与真实世界处方行为的循证性稽查,将临床稽查评价方法引入中医药领域并对其临床应用进行了综合评价,为临床实践指南在中医药领域的适用性和应用性评价提供借鉴,进而为提升中医临床诊治水平与能力及临床实践决策、医保政策制定、药品临床应用等医改热点问题提供重要依据。