目的:探讨胸段食管癌术后预防性照射的价值、预后影响因素、靶区范围及治疗失败模式。方法:回顾性分析2003年至2008年我科收治的符合入组条件患者71例。术后身体恢复后行三维适形放疗,中位处方剂量50Gy,常规分割,1.8~2.0Gy/次,5次/周。靶区勾画标准:胸上段照射范围包括肿瘤瘤床、吻合口、食管旁、中上纵隔及锁骨上淋巴引流区域,下界包全隆突下淋巴引流区并向下外扩2~3cm;胸中段包括瘤床、吻合口、食管旁、全纵隔淋巴引流区域,高危患者如淋巴结转移个数较多及转移淋巴结累及胃左贲门周围区域者照射范围还包括上腹部淋巴引流区;胸下段包括瘤床、吻合口、食管旁、纵隔及上腹部淋巴引流区。序贯或同期化疗用药方案多为LFP(顺铂12.5mg/m~2×5天或25mg/m~2×3天,5-FU 450～500mg/m~2×5天,亚叶酸钙针200mg×5天)、FP(5-FU+顺铂)或TP方案(紫杉醇135~185mg/m~2,d1,顺铂25mg/m~2,d2、3、4),28天1周期,同期化疗者放疗开始后第1、5周用药。观察全组患者治疗完成情况,治疗相关的主要毒副反应和并发症,全组患者生存率、局控率、治疗失败模式及死亡原因。结果:全组患者均能如期完成放疗。(1)治疗期间出现食欲减退、恶心者占49.30%(35/71),呕吐者占29.58%(21/71),部分病人需要对症补液支持治疗。骨髓抑制总发生率50.70%(36/71)。急性放射性放射性肺炎其0级、1级、2级、3级发生率分别为64.79%(46/71),15.49%(11/71),15.5%(11/71),4.22%(3/71),无4级发生。晚期放射性肺炎的发生率为12.68%(9/71)。另有6例患者患者于疗末出现双侧或胸腔积液,均为少量。全组未发现有吻合口狭窄患者。(2)截止至随访日期,全组病人随访率100%,用Kaplan-meier法推算1、2、3、4、5年生存率分别为87.3%、73.8%、61.1%、44.1%和29.4%,中位生存期48个月,至2010年12月1日,全组吻合口局部复发4例,复发时间为6~23个月,2年局控率93.1%,此后未再出现局部肿瘤复发者。生存相关因素分析中,无淋巴结转移组与有淋巴结转移组1、2、3、4年生存率分别为93.5%、83.1%、77.9%、52.0%和82.5%、66.4%、47.2%、37.8%,经Logrank检验,差异具统计学意义,χ2=5.986,P=0.014,进一步分析N0组、N1组与N2+3组1、2、3、4年生存率分别为93.5%、83.1%、77.9%、52.0%;81.5%、69.1%、60.5%、60.5%和84.6%、61.5%、27.4%、13.7,亦具统计学意义,χ2=7.798,P=0.020 ;Ⅰb+Ⅱ期组与Ⅲ期组1、2、3、4年生存率分别为93.9%、83.2%、77.2%、46.3%和81.6%、65.7%、48.4%、40.3%,经Logrank检验,有统计学意义,χ2=5.233,P=0.022,余亚组分析未见明显统计学差异。(3)全组能够明确原因的治疗失败患者31例,治疗失败以远处转移和淋巴结转移为主,其中出现远处转移者20例,以术后病理T3+4期和Ⅲ期为主,其中T3+4期15例(75.00%),Ⅲ期13例(65.00%)。(4)照射野与吻合口复发及淋巴结转移:吻合口复发者4例全部为野内复发。胸内淋巴结转移14例,野内复发12例,复发部位以中上纵隔为主,野外复发2例,复发区域分别为3P区和上纵隔。全组锁上淋巴结转移8例,占11.27%(8/71),其中野内复发2例(均为胸上段),野外复发6例(1例胸中段,5例胸下段)。全组腹腔淋巴结转移2例,1例为野内复发,1例野外复发。结论:食管癌术后适形预防照射较为安全,患者可耐受,但应注意减少中重度放射性肺损伤的发生。淋巴结转移数目和TNM分期是重要的预后因素,淋巴结转移数目较多、TNM分期较晚者预后较差。远处转移和区域的淋巴结转移是治疗失败的主要原因,肿瘤浸润深度较深、TNM分期较晚者出现远处转移风险高,区域淋巴结转移以胸内复发为主。中上纵隔区域是食管癌术后预防照射的重点区域。胸中、下段食管癌仍然具有较高的锁上淋巴结转移率,是否需要预防照射锁骨上区域还需要进一步探讨。建议胸下段食管癌及淋巴结转移数目较多或胃左、贲门周围区域有淋巴结受侵的胸中段食管癌患者预防照射上腹淋巴引流区,胸上段食管癌不预防照射上腹部。