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背景缺血性二尖瓣反流(Ischemic Mitral Regurgitation,IMR)是继发于心肌缺血、心功能减退的功能性关闭不全,严重影响冠心病预后。近年来,IMR的临床意义逐渐为临床医生所重视。既往研究表明,瓣环的扩张和变形是产生IMR的机制之一,也是目前外科手术治疗IMR的干预目标,评价二尖瓣环三维构型有助于深入了解IMR的发生机制和指导临床治疗。但是,由于二尖瓣环复杂的立体结构,至今仍没有公认的评价IMR患者瓣环变化的指标。随着三维超声心动图技术的出现和各种三维分析软件的面世,定量分析二尖瓣环三维结构成为可能。本研究采用三维成像技术对IMR患者二尖瓣瓣环空间立体结构及其与反流程度的关系进行了分析,调查二尖瓣反流程度的瓣环相关因素,筛选影响IMR的三维瓣环指标。目的1、研究IMR中二尖瓣环的三维空间构型特点2、探讨不同心肌梗死部位、不同左室收缩功能患者的二尖瓣环三维空间构型变化规律3、筛选影响IMR的三维瓣环指标方法选取2008年1月至8月有陈旧性心梗病史或超声心动图提示节段活动异常的患者45人为病例组,另选取无心脏病史、无临床症状、心电图及超声心动图检查无明显异常者26人作为对照组。三维超声心动图的采集使用Philips IE33型彩色多普勒超声诊断仪(X3-1探头)及西门子Sequoia 512型彩色多普勒超声诊断仪(V5M多平面食道探头)。使用TomTec 4D MV-Assessment软件,对瓣环空间结构进行下线分析,分别得到收缩末及舒张末(下标d)二尖瓣环的各类参数,包括二尖瓣环三维前后径(AP)、三维交界径(CC)、三维前外后内径(ALPM)、前瓣环长度(AAL)、后瓣环长度(PAL)、三维瓣环周长(AC)、二维及三维关闭线长度(CL2d、CL3d)、瓣环球形指数(SI)、非平面角度(NPA)以及瓣环面积(MAA)等。将上述瓣环参数用其体表面积校正,并分别计算其在心动周期内的变化值(舒张末-收缩末,前标Δ)。比较不同IMR程度、心梗部位、左室功能患者的二尖瓣环参数的差异。运用多元回归分析调查影响IMR的最佳三维超声瓣环指标。结果1、根据二尖瓣反流程度,将病例组分为无明显IMR组(轻度及轻度以下MR,n=21)及IMR组(轻度以上MR,n=24)。IMR患者二尖瓣瓣环明显扩大,表现为多数收缩期和舒张期的瓣环径线、长度、面积均较正常组增大;瓣环空间成角明显增大,瓣环趋于平面化;在整个心动周期中,IMR组与对照组相比,交界径的收缩(P＜0.01)、前外后内径和后瓣环长度的收缩(P＜0.05)均明显减小,瓣环周长的变化及面积变化分数也明显小于对照组(P＜0.01)。2、根据心电图及超声心动图提示陈旧性心肌梗死是否累及下壁,将病例组分为Inf-MI组(n=31)和非Inf-MI组(n=14)。两组病例组分别与对照组相比,二尖瓣瓣环均明显扩大,表现为各径线、关闭线、瓣环周长及瓣环面积的增大。其中,非Inf-MI组收缩末及舒张末均以交界径及前外后内径增大为主(p均＜0.01),Inf-MI组则各径线均有增大(CC、ALPM:p＜0.01;AP:p＜0.05)。Inf-MI组瓣环趋于平面化,收缩末瓣环空间成角明显较非Inf-MI组及对照组增大(p均＜0.01)。3、根据双平面Simpson法测得的左室射血分数,将病例组分为EF≥45%组(n=27)及EF＜45%组(n=18)。三组间相比,随着LVEF的降低,二尖瓣环明显扩大,二尖瓣环各径线、周长、面积及关闭线均进行性增大。两病例组瓣环空间成角进行性增大,瓣环趋于平面化,各组间均存在显著差异(p＜0.05)。EF＜45%组舒张末交界径和前瓣环长度较EF≥45%组明显增大(p＜0.05)。在整个心动周期中,EF＜45%组前后径(p＜0.05)、前外后内径(p＜0.01)的收缩较EF≥45%组明显减小,面积变化分数也明显小于EF≥45%组(p＜0.05)。4、单因素相关分析提示左室射血分数、非平面角度及前后径的动态变化与MR程度呈负相关,舒张末左房室内径、非平面角度、前后径、前外后内径、前瓣环长度、瓣环周长以及收缩末、舒张末交界径和瓣环面积与MR程度呈正相关。将上述参数纳入多元逐步回归,得到回归方程为:MR=-8.987+0.069×NPA+0.406×ALPM-1.319×MAA-0.742×CCd+0.228×AALd+1.69×MAAd-0.294×ΔAP-0.034×LVEF。偏相关系数提示非平面角度与MR的相关性最高(r=0.551)。用非参数法构建中度以上反流人群NPA的ROC曲线图,ROC曲线下面积为0.846,NPA最佳临界值为158.05°,该点灵敏度91.7%,特异度81.5%,准确性达到最高,为84.6%。结论1、陈旧性心肌梗死并伴IMR者的二尖瓣瓣环空间形态结构发生了明显变化,包括各径线、周长及面积的扩大、空间形态上趋于平坦、在心动周期中瓣环面积的缩小也明显降低。2、影响IMR严重程度的独立相关因素有:左室射血分数、收缩末前外后内径和非平面角度、舒张末交界径和前瓣环长度、收缩末和舒张末瓣环面积以及前后径的动态变化。3、预测中度以上MR的收缩末NPA最佳临界值为158.05°,灵敏度91.7%,特异度81.5%。4、三维超声心动图可用于定量评价缺血性二尖瓣反流的瓣环构型,有助于了解IMR的机制。