研究背景及意义肺癌是国内外发病率及致死率最高的恶性肿瘤,据美国最新估算,美国2020年新发肺癌病例将达228820人,约占所有恶性肿瘤的12.67%,世界卫生组织估计肺癌的发病率和死亡率在全世界范围内将会持续升高,其中非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer,NSCLC）约占肺癌总量的80%～85%,以肺磨玻璃结节（ground glass opacity,GGO）和孤立性肺结节（solitary pulmonary nodule,SPN）为代表的cTl期（肿瘤直径≤3.0cm）NSCLC在临床最为多见。上世纪90年代,纪念斯隆-凯特琳癌症中心Ginsberg的研究确立了肺叶切除+淋巴结清扫在肺癌手术治疗中的标准地位,目前,根治性肺叶切除+系统性淋巴结清扫仍是美国国家综合癌症网络（NCCN）推荐的标准手术治疗方法。肺癌高危因素的变化导致肺癌疾病谱发生改变:不吸烟、大气污染等潜在因素导致肺GGO病变越来越多,随着经济水平和健康体检意识的大幅提高,SPN检出率明显增高,肺腺癌比例增加,肿瘤患者年轻化明显。肺癌流行病学的迁移促使人们对于肺叶切除+系统性淋巴结清扫进行重新思考:①基于有效性--完整切除肿瘤和转移淋巴结,达到肿瘤学切除效果;②基于安全性--减小手术创伤、减少围术期并发症,促进患者术后快速康复（enhanced recovery after surgery,ERAS）。最终目的是将肿瘤组织彻底切除的同时,最大限度的保留机体正常组织结构和功能,其中减少对无转移淋巴结的清扫是降低手术创伤的重要组成部分。临床中我们发现,对于cTl期NSCLC患者,术中清扫的淋巴结绝大多数并没有发生癌转移,且发生癌转移的淋巴结多有顺序性和区域性淋巴结转移特点,基于此,有学者提出选择性淋巴结清扫（selective lymph node dissection,SLND）。SLND 又称肺叶特异性淋巴结清扫（lobe-specific lymphnode dissection,L-SLD）,是指根据原发肿瘤所在的位置,选择性的切除肺门及特定区域内的纵隔淋巴结及其周围的脂肪组织。与系统性淋巴结清扫相比,选择性淋巴结清扫手术范围小、切除的淋巴结数量少,手术创伤减小,这种创伤的减小是否有治疗意义,我们将采用围术期临床指标（手术时间、术后并发症等）和免疫指标（非特异性免疫、细胞免疫、体液免疫）进行双重评估。基于以上分析我们设计了本课题,并分成两部分进行研究:第一部分,通过回顾性分析行系统性淋巴结清扫的cTl期NSCLC患者临床资料,探讨NSCLC淋巴结转移规律及分析总结影响淋巴结转移的因素。第二部分,通过对行选择性淋巴结清扫和系统性淋巴结清扫的cT1期NSCLC患者围术期参数和免疫指标进行对比,探讨选择性淋巴结清扫的安全性和治疗优势。第一部分cT1期非小细胞肺癌淋巴结转移规律及影响淋巴结转移的因素分析目的:分析cT1期NSCLC淋巴结转移特点,总结淋巴结转移规律及影响淋巴结转移的因素。方法:回顾性分析841例在我院行肺叶切除+系统性淋巴结清扫的cT1期NSCLC患者淋巴结转移情况,总结淋巴结转移规律,分析肺癌淋巴结转移与肺胸膜侵犯、脉管内癌栓形成、肿瘤大小、病理类型之间的关系。结果:841例cT1期NSCLC患者中,有淋巴结转移者92例（10.9%）,肺门淋巴结转移率最高,为7.8%;257例右肺上叶和186例左肺上叶肿瘤患者,上纵隔淋巴结转移率均为7.0%,隆突下淋巴结转移率分别为1.6%和0%,且均无下纵隔淋巴结转移,肺上叶肿瘤发生隆突下淋巴结转移时均伴有肺门和/或上纵隔淋巴结转移;171例右肺下叶肿瘤患者,上纵隔、隆突下和下纵隔淋巴结的转移率分别为3.5%、6.4%和0.58%,151例左肺下叶肿瘤患者,上纵隔、隆突下和下纵隔淋巴结的转移率分别为4.0%、2.6%和2.0%,肺下叶肿瘤发生上纵隔淋巴结转移时均伴有肺门和/或隆突下淋巴结转移;76例右肺中叶肿瘤患者,上纵隔和隆突下淋巴结的转移率分别为2.6%和3.9%,无下纵隔淋巴结转移。伴有肺脏层胸膜侵犯或脉管内癌栓形成的患者更容易发生淋巴结转移,NSCLC患者淋巴结转移的概率与肿瘤直径大小呈正相关,与病理类型为腺癌或鳞癌无明显相关性。结论:1.cT1期NSCLC患者,淋巴结转移有一定的肺叶特异性,双肺上叶肿瘤容易发生上纵隔淋巴结转移,右肺中叶肿瘤很少发生下纵隔淋巴结转移,所有发生非区域性淋巴结转移的患者均伴有肺门和/或区域性淋巴结转移。2.病灶直径大于2.0 cm,且质地为纯实性成分或伴有肺脏层胸膜受侵的NSCLC患者,容易发生非区域性淋巴结转移。3.肿瘤大小、胸膜受侵和脉管内癌栓均是NSCLC淋巴结转移的独立危险因素。第二部分选择性淋巴结清扫和系统性淋巴结清扫对cT1期非小细胞肺癌患者围术期参数和免疫指标的对比研究目的:探讨选择性淋巴结清扫与系统性淋巴结清扫相比,①是否能够减轻手术创伤,更好保护机体免疫功能（非特异性免疫、细胞免疫和体液免疫）;②是否有利于围术期临床指标（手术时间、术中失血量、胸腔积液引流量、胸腔引流管保留时间、术后住院天数及术后并发症）参数优化,促进患者术后快速康复。方法:根据入选标准,选择适合手术治疗的cT1期NSCLC患者,术前和患者或家属签署知情同意书,术中将肺肿物和肺叶特异性淋巴结切除后送快速冰冻病理,选取无肺叶特异性淋巴结转移的NSCLC患者为研究对象,由巡回护士运用随机抽签的方式将选取的研究对象分为:选择性淋巴结清扫组（SD组）和系统性淋巴结清扫组（CD组）。所有患者均于术前24小时、术后1天和术后3天分别抽取清晨空腹静脉血,检测患者的细胞因子指标（IL-6、CRP）、细胞免疫指标（淋巴细胞、NK 细胞、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）和体液免疫指标（IgG、IgA、IgM）,同时记录患者住院期间的临床指标（手术时间、术中失血量、胸腔积液引流量、胸腔引流管保留时间、术后住院天数、术后并发症）。对比两组患者在非特异性免疫、细胞免疫、体液免疫及临床指标方面的差异。结果:与CD组比较,SD组的手术时间、术中失血量、胸腔积液引流量、术后住院天数均明显减低（P<0.05）;虽然两组胸腔引流管保留时间和术后并发症发生率比较无统计学差异（P>0.05）,但SD组数值较CD组数值均偏低。术后1天和术后3天,两组患者的CRP、IL-6均较术前明显升高（P<0.05）,在相同时间点CD组较SD组升高更加明显（P<0.05）。两组患者的淋巴细胞和NK细胞在术后1天和术后3天均较术前明显降低（P<0.05）,但在相同时间点两组比较无统计学差异（P>0.05）;术后1天,SD组CD4+、CD4+/CD8+明显高于CD组（P<0.05）,术后3天,SD组CD8+明显低于CD组（P<0.05）。两组患者IgG在术后1天和术后3天均较术前明显降低（P<0.05）,而IgA和IgM降低却不明显（P>0.05）;在相同时间点两组患者IgG、IgA和IgM比较均无统计学差异（P>0.05）。结论:与系统性淋巴结清扫相比,选择性淋巴结清扫具有如下优势:1.可以减少手术时间、术中失血量、术后胸腔积液引流量和术后住院天数,有利于患者术后快速康复;2.可以减轻手术引起的细胞因子（CRP、IL-6）急性升高,减轻机体的急性炎症反应和非特异性免疫损伤;3.可以减轻手术引起的细胞免疫功能损伤,有利于细胞免疫功能尽早恢复;4.两种淋巴结清扫方式对体液免疫的影响无明显差异。