研究背景 腮腺肿块为口腔颌面外科的高发病之一，其组织学类型较为复杂，不同组织学类型的腮腺肿块，其生物学行为、手术方式和预后都不一样，因此，术前准确定位、定性是提高整个治疗成功率的关键所在。影像诊断学在腮腺肿块的诊断、鉴别诊断和预后中占据着极其重要的地位。常规超声、CT和MRI等影像检查方法已广泛用于腮腺肿块的诊断，但其仍侧重于形态学的研究，因此由于肿块本身的复杂性，腮腺肿块的检出率、病变的边界范围及良性、恶性、炎症性肿块的鉴别诊断均时有误诊，影像诊断的正确率有待提高。随着影像学的不断发展，各种功能成像研究成为国内外热点，其中CT灌注成像作为一种功能成像方法，可以了解病变的血供情况、血管分布和血管通透性情况，十分有助于对病变的诊断。目前，多层螺旋CT灌注成像对心脑疾病进行诊断和指导治疗已成熟的用于临床，但对头颈部疾病的应用尚处在探索和试验研究之中。有关正常腮腺和腮腺肿块CT灌注成像方面的相关研究报道甚少，而将灌注成像与肿瘤血管生成进行相关性研究者更少。本课题初步通过CT灌注成像方法对腮腺肿块进行评价，探讨鉴别诊断价值及灌注成像与肿瘤血管生成的相关性。 第一部分正常腮腺和腮腺肿块的多层螺旋CT灌注成像研究研究目的1、探讨正常腮腺的CT灌注特征，为后续研究提供对照。 2、通过对正常腮腺和腮腺疾病患者非病侧腮腺CT灌注参数的比较，评价其意义。 3、比较正常腮腺和各类腮腺肿块CT灌注参数值的差异和时间-密度曲线的形态，探讨CT灌注成像在腮腺肿块的价值。 材料与方法 2006年1月至2007年3月对16例非腮腺病变患者和42例腮腺肿块患者进行腮腺CT灌注检查。采用SIEMENS SOMATOM Sensation 64层螺旋CT，120KV，100MAs，7.2mm层厚4层。采用高压注射器从肘静脉注射非离子对比剂50ml(300mg/ml)，注射速度5ml/s，在对比剂注入后又以相同速率注射30ml生理盐水以推动对比剂在静脉内移动。延迟4s开始扫描，数据采集时间30s，共产生120层的重建图像。扫描完成后，将数据传送到工作站，使用syngo bodyperfusion软件中Head/neck Tumor灌注模式进行数据后处理，分别测量正常腮腺和腮腺肿块的血流量(BF)、patlak血容量(BV)、表面通透性(PS)的平均值及时间-密度曲线(TDC)形态，并进行统计学分析。 结果 1、16例正常腮腺的BF、BV和PS的平均值分别为(38.40±13.63)ml/100ml/min、(4.16±2.28)ml/100ml、(38.08±11.58)ml/100ml/min。同侧腮腺浅叶和深叶的同一灌注指标无明显差异(P>0.05)；左、右侧腮腺的同一灌注指标无明显差异(P>0.05)。16例正常咬肌的BF、BV和PS的平均值分别为(4.17±2.55)ml/100ml/min、(1.01±0.75)ml/100ml、(10.16±6.73)ml/100ml/min；正常腮腺与肌肉的同一灌注指标之间有显著性差异(P<0.05)。 2、年龄与正常腮腺CT灌注结果之间没有显著相关性(P>0.05)。 3、16例正常腮腺与39例腮腺疾病患者非病侧腮腺的同一灌注指标无显著性差异(P>0.05)。 4、23例良性肿瘤的BF、BV、PS的平均值为(37.84±37.96)ml/100ml/min、(4.81±5.59)ml/100ml、(22.64±13.97)ml/100ml/min，另1例腮腺囊肿的灌注值为0；6例恶性肿瘤的BF、BV、PS的平均值为(87.55±84.99)ml/100ml/min、(7.79±6.12)ml/100ml、(66.57±16.41)ml/100ml/min，另1例乳头状囊腺癌的BF、BV、PS平均值为(1.3±1.7)ml/100ml/min、(0.63±0.29)ml/100ml、(22.0±20.0)ml/100ml/min，而且大多数恶性肿瘤的血流灌注不均匀，病灶周边部分BF、BV值高于中央区域：11例腮腺炎性肿块的BF、BV、PS的平均值为(122.86±20.46)ml/100ml/min、(13.29±3.29)ml/100ml、(79.03±27.17)ml/100ml/min。 5、正常腮腺组织与良性肿瘤的．BF、BV值之间无明显显著性差异(P>0.05)，PS值差异有统计学意义(P<0.05)，良性肿瘤的PS值低于正常腮腺组织；正常腮腺组织与炎性肿块、恶性肿瘤的BF、BV、PS值之间差异均有统计学意义(P<0.05)，炎性肿块、恶性肿瘤呈高灌注表现；良性肿瘤与炎性肿块、恶性肿瘤BF、BV、PS值之间差异均有统计学意义(P<0.05)；炎性肿块与恶性肿瘤的BF、BV值差异有统计学意义(P<0.05)，PS值无显著性差异(P>0.05)。6、TDC形态：24例良性肿瘤中，1例呈速升-速降型占4.17﹪，1例呈速升-缓降型占4.17﹪，20例呈缓升-缓降型占83.33﹪，2例呈平坦型占8.33﹪。11例炎性肿块中，8例呈速升-速降型占72.73﹪，2例呈速升-缓降型占18.18﹪，1例呈缓升-缓降型占9.09﹪。7例恶性肿瘤中，2例呈速升-速降型占28.57﹪，4例呈速升-缓降型占57.13﹪，1例呈平坦型占14.29﹪。16例正常腮腺，2例呈速升-缓降型占12.50﹪，12例呈缓升-缓降型占75﹪，2例呈平坦型占12.5﹪。16例咬肌均呈平坦型。因此各类腮腺肿块、正常腮腺及周围咬肌具有不同的TDC曲线形态(X<2>=109.56，P<0.05)。 结论 1、正常腮腺的BF、BV和PS值，可作为正常对照值；同时，腮腺疾病患者非病侧腮腺组织亦可作为正常腮腺组织进行对照研究。 2、腮腺恶性肿瘤的灌注参数值高于正常腮腺的近1倍，呈高灌注表现，腮腺良性肿瘤的灌注参数值和正常腮腺的近似，呈低灌注表现，二者可以鉴别诊断。炎性肿块的灌注参数值高于正常腮腺的近2倍，呈明显高灌注表现，炎性肿块的灌注参数BF、BV值高于恶性肿瘤，有助于二者区别。腮腺肿块的灌注参数BF、BV、PS值均明显高于邻近组织，因此可确定肿块的界限轮廓及侵犯范围。 3、各类腮腺肿块的TDC曲线形态不同，炎性肿块主要表现为速升一速降型；恶性肿瘤主要表现为速升-缓降型；良性肿瘤和正常腮腺主要表现为缓升-缓降型；周围咬肌主要表现为平坦型。 研究目的 第二部分腮腺肿瘤的微血管密度与多层螺旋CT灌注成像的相关性研究1、对经手术切除的腮腺肿瘤标本，进行CD34染色，比较腮腺良、恶性肿瘤的微血管密度(MVD)，评价肿瘤血管生成。 2、恶性肿瘤MVD与CT灌注参数进行相关性分析。 3、腮腺肿瘤MVD与TDC曲线类型进行相关性分析。 材料与方法 31例手术切除的腮腺肿瘤标本，对病变组织进行免疫组织化学染色，检测局部组织中CD34的表达，计数微血管数目，然后与CT灌注参数、TDC曲线类型进行相关性分析。 结果 1、7例恶性肿瘤MVD平均值约为(84.57±5.23)(个/高倍视野)，23例良性肿瘤MVD平均值约为(48.21±2.41)(个/高倍视野)，另1例良性肿瘤腮腺囊肿的MVD极少。良性、恶性肿瘤内部微血管计数差别有统计学意义(t=-6.918，P=0.000<0.05)。 2、6例腮腺恶性肿瘤中，BV值与肿瘤内部微血管密度计数呈正相关性(P<0.05)；BF、PS值与肿瘤内部微血管密度计数无相关性。另外由于1例乳头状囊腺呈低灌注状态，因此未进行CT灌注统计，但MVD平均值约为(80.0±5.26)个/高倍视野。 3、31例腮腺肿瘤的TDC形态中，3例速升-速降型、5例速升-缓降型、20例缓升-缓降型及3例平坦型4组间的MVD差别有统计学意义(F=11.719，P<0.05)，且4组的两两比较中除了速升-速降型MVD与速升-缓降型MVD之间、缓升一缓降型MVD与平坦型MVD之间差别无统计学意义之外，其他均有统计学意义，其中速升-速降型MVD、速升-缓降型MVD>缓升-缓降型MVD、平坦型MVD。 结论 1．腮腺恶性肿瘤的微血管密度高于良性肿瘤。 2．腮腺恶性肿瘤的CT灌注参数BV值与肿瘤内部微血管密度计数有良好的相关性，说明CT灌注可以作为研究肿瘤血管生成的一种影像学方法。 3．腮腺肿瘤TDC形态中，速升-速降型、速升-缓降型、缓升-缓降型及平坦型4组间的MVD差别有统计学意义；其中速升-速降型MVD、速升-缓降型MVD>缓升-缓降型MVD、平坦型MVD，因此根据TDC走势可以反映肿瘤血管的分布特征。