一、背景 支气管扩张(bronchiectasis)是支气管慢性异常扩张的疾病。由于支气管及其周围组织慢性炎症及支气管阻塞等原因，引起支气管组织结构较严重的病理性破坏，以致支气管管腔扩张和变形。引起支气管扩张的发生发展的机制尚未完全明确，但现在不少学者提出了“恶性循环”的观点，即感染、炎症以及进行性的肺组织破坏这三者之间所形成的恶性循环是引起支气管扩张发生发展的重要原因。健康人群的下呼吸道是无菌的，但当宿主的防御功能降低或吸入毒力强的细菌时，就可能侵入下呼吸道。它们通常定植在支气管的黏膜中，并刺激宿主产生炎症反应，从而损伤肺的防御功能。如果这种炎症反应不足以清除感染，那通常会演变成慢性的气道炎症，中性粒细胞释放蛋白水解酶、炎症因子、氧自由基等，引起黏膜破坏，进一步损伤肺的防御功能，而肺防御功能的下降，又容易导致慢性和反复发作的感染。从而形成感染、炎症以及进行性的肺组织破坏的恶性循环。要打破这个恶性循环，我们需要进一步了解病原菌的种类以及气道炎症的特征，而目前有关于这方面的研究主要集中在急性期，对于支气管扩张患者在稳定期气道内是否长期存在细菌定植，急性加重期常见病原菌的种类是那些，稳定期的定植菌和急性加重期的病原菌有否关联?以及炎症细胞的浸润、炎症因子的释放情况如何，是否持续造成肺功能的破坏?目前国内尚少报道。 二、研究目的 1．了解急性加重期及稳定期支气管扩张患者气道内炎症的情况 2．了解急性加重期及稳定期支气管扩张患者气道内细菌的检出率及种类 3．了解急性加重期和稳定期支气管扩张患者气道的细菌定植与气道炎症的关系 4．了解支气管扩张患者气道局部炎症因子与系统炎症因子水平的关系 5．了解稳定期的定植菌和急性加重期的病原菌有否关联 三、研究设计 病例-对照研究。 四、对象和方法 (一)研究对象 1．支气管扩张组(支扩组) 来自2004年3月至2006年3月于佛山市第一人民医院呼吸内科门诊及病房就诊的患者，共48例。凡符合入选标准的患者均告之本研究的试验目的及试验方法，并签知情同意书。 (1)纳入标准： 1)有反复咳嗽，咯痰和(或)咯血的病史。 2)均经高分辨CT确诊为支气管扩张。 (2)排除标准： 1)合并有哮喘，结核，特发性肺纤维化病史。 2)有变态反应性疾病史。 3)有急慢性心、肾、肝、肿瘤病史。 4)三月内有使用糖皮质激素类药物。 5)难以配合以及联系困难者。 2．正常对照组：来自我院健康医务工作者，共10例。 (1)入选标准： 1)健康无急慢性疾病者； 2)近3月内无急性呼吸道感染； 3)胸部透视及血象无异常。 (2)排除标准： 1)有急慢性心、肾、肝、肿瘤，尤其肺部疾病病史； 2)怀孕； 3)三月内有使用糖皮质激素类药物； 4)难以配合以及联系困难者。 (二)材料与方法 1．病人的随访追踪 (1)联系于佛山市第一人民医院住院以及门诊就诊符合上述入选标准的患者，判断是否处于稳定期(稳定期诊断标准如下)，若处于稳定期则取痰和血标本。若未能符合稳定期的诊断标准，则保持随访，直至取得稳定期的痰和血标本。 稳定期的诊断标准<[33]>： 1)24小时的痰量变化<20％： 2)FEVl，FVC的变化<20％； 3)呼吸道症状无明显变化： 4)使用药物的种类和剂量无明显变化。 上述情况持续3周以上可诊断为支扩稳定期 (2)取得稳定期的痰和血标本后，继续保持随访以取得急性加重期的痰和血标本。 支气管扩张急性加重期的诊断标准<[44]> 1)痰量增多或痰性质恶化； 2)气促加重； 3)咳嗽增加； 4)发热(T>38℃)： 5)疲倦、乏力或运动耐量下降； 6)喘息增加； 7)肺功能下降； 8)肺部哕音改变； 9)肺部影像学加重。 符合以上9点中的4点可诊断为支扩急性加重期。 2.标本采集与测定 2.1支气管扩张组：采取随访追踪方法，以取得稳定期及急性加重期的痰和血标本，用作痰细菌培养及细胞因子(IL-6、IL-8及TNF-a)的测定。 (1)取晨痰作细菌培养：早晨8：30-9：30嘱受检者用复方硼砂溶液清洁口腔及咽部，再用无菌生理盐水含漱，鼓励患者咯出深部痰液在无菌痰标本盒中，用作细菌培养及鉴定。 (2)取诱导痰测定痰中炎症因子水平：雾化吸入3％的高渗盐水，以取得诱导痰。诱导痰标本放于小试管中，以四倍体积的O.1％二硫苏糖醇充分混合，震荡器震荡3～5分钟使之呈完全均匀状态，2000r/min离心20分钟，取上清液放置于-20℃冰箱保存待作细胞因子的测定(2月内)。其余沉淀的细胞作细胞分类计数。 (3)抽取清晨空腹的静脉血2ml，注入无菌干燥试管中待凝固后，分离血清，-20℃冰箱保存。测定前置室温或冷水中复融，混均后4℃3000r/min离心5分钟，取上清液测定细胞因子浓度。 (4)采取放射免疫分析的方法测定痰以及血浆中的白细胞介素以及肿瘤坏死因子的含量。 4.2正常对照组 采用诱导痰的方式取得痰标本，并抽取清晨空腹血标本，以测定细胞因子的浓度(方法如上)。 (三)统计学方法 研究中的数据用SPSS11.0软件包进行统计分析。计量资料数据均以均值士标准差表示。支气管扩张组和对照组中性粒细胞和IL-6，IL-8以及TNF-a水平的比较，采用独立样本t检验。计数资料采用x<2>检验。对中性粒细胞水平和IL-6、IL-8、TNF-a水平，以及气道中的炎症因子水平和系统炎症因子水平进行相关分析，得出Pearson相关系数(r)。P<0.05为有统计学显著意义。P均为双侧。 五、结果 1.支气管扩张患者稳定期及急性加重期气道IL-6、IL-8、TNF-a以及中性粒 细胞水平均较对照组高，且在急性加重期增高得更为明显。但急性加重期与稳定期作比较，其中只有中性粒细胞及IL-8具有统计学意义。急性加重期支气管扩张患者气道中的中性粒细胞水平与IL-8水平有明显的相关性(r-0.95，P＜0.001)，以及与TNF-a亦有相关性(r=0.79，P=0.03)；稳定期支气管扩张患者气道中的中性粒细胞水平只与IL-8水平有相关性(r=0.65，P＜0.05)。 2．稳定期支气管扩张患者潜在致病菌的检出率为38.1％，排在前三位依次为：铜绿假单胞菌，肺炎克雷白菌，大肠杆菌。急性加重期的病原菌检出率为72.4％，排在前三位依次为：铜绿假单胞菌，大肠杆菌，鲍曼不动杆菌。这当中有8例患者的稳定期细菌培养与急性加重的细菌培养结果为同一种细菌，其中同为铜绿单胞菌的有4例，大肠杆菌2例，肺炎克雷白菌2例。 3．稳定期细菌培养阳性组的中性粒细胞、IL-8、TNF-a水平较细菌培养阴性组高，有统计学意义；IL-6的水平细菌培养阳性组较阴性组略高，但没有统计学意义。且细菌阳性组FEV<,l>较阴性组差，有统计学意义；而：FVC及FEV<,l>／FVC两组间均无明显差距。急性加重期，细菌阳性组中性粒细胞、IL-6、IL-8、TNF-a较细菌阴性组高，但肺功能情况两组间无明显差距。 4．稳定期支扩组血浆中的炎症因子水平较对照组无明显差异；在急性加重期，血浆中的IL-8水平较对照组高，有统计学意义，而IL-6以及TNF-a的水平虽较对照组略高，但无统计学意义。而无论在急性期或稳定期，支气管扩张患者气道中的炎症因子水平均较血浆中的炎症因子水平高，但稳定期及急性加重期的支气管扩张患者气道中的炎症因子水平与血浆中的炎症因子水平均无明显相关性。 六、结论 1．支气管扩张患者的气道内存在以中性粒细胞为特征的慢性气道炎症。 2．在支气管扩张的稳定期，定植菌的检出率为38.1％，在支气管扩张的急性加重期病原菌的检出率为72.4％。致病微生物的出现能加剧气道的炎症反应，肺功能损害严重者更容易出现细菌定植；稳定期的定植菌与急性加重